醫院治理

【醫院評鑑改革應回歸公共利益與分配正義】

醫學中心家數突破上限後，各界紛紛呼籲醫院評鑑制度與時俱進。社會更關注的是——評鑑改革要如何進行，才能真正維持醫院間的良性競爭與進退場制度，並確保「具醫學中心資格」的醫院，確實肩負起急重難罕的照護任務。

● 醫院評鑑勿淪為資格競賽

醫院評鑑制度的本意，是確保病人權益、醫療品質、推動分級醫療與公平就醫的公共政策工具，不應淪為醫院間「升格競賽」的通行證。

而2023年評鑑結果，不僅讓「醫學中心家數打破上限」，更出現半數集中在雙北的現象，顯示制度設計已偏離促進區域平衡與醫療分工的初衷，病人仍然無法獲得公平的照護。

● 兌現檢討評鑑制度的承諾

面對外界對評鑑透明度、公信力與目標的質疑，衛福部2025年初承諾檢討醫院評鑑制度。若僅為了回應監察院糾正，而將家數上限「降回八家」，流於數字遊戲，卻沒有同步檢視評鑑標準與區域醫療需求的連結，恐仍只是形式調整。真正該改革的，是評鑑制度如何反映醫療量能分布，並確保各層級醫院在體系中各司其職。

近來「輕症衝大醫院」的討論再度升溫。衛福部陸續端出一系列政策藍圖，像是個別醫院總額、假日急症中心、門診部分負擔調整等，有的正在跑，有的準備起跑，有的還在暖身。在檢討病人跑大醫院的同時，我們應該先問：制度本身出了什麼問題？

醫改會從「看輕症」角度，整理問題的2大根源：

【醫院看輕症】支付標準才是問題的根

自2015年起，醫改會多次揭露了大小醫療院所「同病不同酬」的亂象，以及「不同病同酬」造成不公的現象。也就是說，同樣的診斷與治療，診所與醫院的給付不同，加上「重數量、輕品質」的取酬方式，使得即使是資源豐厚、裝備精良的大醫院，也傾向選擇「輕症病人、衝門診量」。

過時的政策引導造成資源錯置，也讓重症、複雜病人，得不到充足照護；而許多優秀基層醫療的價值也因制度而遭貶低。要解決「輕症擠大醫院」的問題，支付制度改革是第一步。

【輕症沒定義】健保署十數年來的怠惰

【解決急診室擁擠≠急診壅塞】

⋯醫改會呼籲應有5方面監測⋯

假日夜間孩子發燒、長輩突發不適等，診所沒開，只好衝急診，是許多人有的經驗。11月起，衛福部將在六都試辦「假日急症中心」，比照基層醫療收費。醫改會提出3點提醒，讓大家更清楚這項措施的定位與期待：

● 假日急症中心，未必能解決「急診壅塞」

本項政策取經日本，日本設置「假日夜間急症中心」的目標，是補上365天的常見診療空窗期，讓有急症的民眾在假日與夜間也可以看到基層醫師。

這與「急診壅塞」是2個完全不同的問題。急診壅塞的關鍵在急重症病人需要住院，卻「上不去」，原因可能是住院病床不足、人力不足、病房管理政策等。而因為周日開診率較低(僅15%)，病人衝急診造成的「擁擠」，不等於「急診壅塞」

● 輕症病人不一定緊急

【教學提升或人力警訊？醫改會呼籲正視制度根本問題】

台大兒童醫院宣布自2025年8月起，將由主治醫師在夜間現場支援年輕醫師，衛福部部長邱泰源表示，此舉是「令人敬佩」、「對教學、兒童照護及民眾健康三方皆有助益的新模式」。邱部長作為領導衛福部的長官，卻嚴重忽視冰山底下的根本問題，醫改會予以嚴正譴責，並點出三大值得深入檢視制度性隱憂：​

❶ 醫療人力斷層持續惡化：重症醫師出現預警訊號

雖然院方表示，制度調整旨在提升教學品質、強化第一線支援，但回顧歷年人力趨勢可見，主治醫師本應是穩定支撐醫療體系的關鍵角色。從過去可能只有在小醫院可見主治醫師值班、到去年與今年初陸續有醫學中心實施主治醫師值班，到今日連台大作為公立教學醫院的龍頭機構，都面臨無法填補住院醫師人力的困境，顯示兒科臨床與重症領域已出現嚴重人力警訊。今年4月台大兒醫甚至出現超過60歲主治醫師參與夜班支援，更突顯醫療基層人力的斷層與壓力。

從直美現象、資深住院醫師不願留任，衍伸到主治醫師值夜班，需要看到人力培育與留任制度出現多處的供給斷層，未來若主治醫師夜班成為常態，對重症照護品質恐形成連鎖衝擊。

一位資深的急診醫師痛陳「這不是生活，是24小時潛水，只能偶爾快溺死的時候探頭換氣。這種班無論給我多少錢我也不要做了」

嘉義長庚內部群組傳出「身為雲嘉南最後後送中心，因無神經科人力，無法收至腦中風者，請直接聯絡他院急診轉院」

台灣急診醫學會最近指出，「今年通過急診專科醫師考試的人數還不到100位，但預估今年將離職的急診醫師將超過100位」

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● 冰凍三尺，非一日之寒

最近許多團體，紛紛預警與疾呼急重症專科醫師、護理人力流失的現象。從前陣子的護理人員、急診醫師，到重症醫師等，醫療品質正面對燃眉之急。

醫改會也曾提醒病人滯留急診，其主因是醫院的病床管理、醫護人力狀況等因素，而這些問題都不是現在才發生，是醫療第一線的真實寫照，是醫病長期的怨與苦。

這些問題都與醫療的勞動環境，有沒有確實改善息息相關。

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● 打破離職螺旋

分級醫療推動迄今，歷經保費調漲、掛號費調漲與部分負擔新制上路，但多年過去：

▲ 醫學中心還是衝輕症，初級門診照護率沒有改善，甚至在疫後高速攀升

▲ 醫學中心下轉率不佳，113年僅有0.25%

這些現象顯示分級醫療的失靈。

醫學中心全台共有23家，而台北區就有10家，一直是健保分區管理的重點。面對保障點值所帶來的衝量疑慮，健保署於全國實施個別醫院總額(台北區最晚實施，將於4月1日上路)，希望減少大醫院的非必要門診量。

●「向上提升 or 向下沉淪」

近日有部分醫院分享好的管理配套，包含加強區域結盟、推動整合醫療方案、加強轉診聯繫，減少非必要或名醫門診時段等。但也有醫院表示評估可能會以調漲掛號來因應。過去在推動門診減量時，醫改會曾觀察到許多因應行為，像是調漲掛號費、健保轉自費，或是高報疾病嚴重度、診療費歸零、發展院前診所等狀況。

● 署方應表列不當樣態，全民共同監督​

面對第一線的醫事人員的警示，沒想到政府今日緊急召開相關會議，卻仍端出宛如平行時空的回應，讓人有種「聽君一席話，如聽一席話」的感受。

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急診醫學會本月22號發表聲明，強調急診壅塞情況已達前所未有的嚴重，呼籲政府應介入公權力，並提出短期應變措施、建立急診緊急應變機制等4大改革措施，引發各界熱烈討論。針對急診壅塞燒不停，政府怎麼說：

■ 行政院卓榮泰院長：請衛福部協助參考推行已緩解之醫院經驗與處置方案

■ 衛福部邱泰源部長：醫院靈活調整急診及門診住院比率，2/13-3/15間特殊病房可彈性調整為一般病房，健保方面也會研擬護理人員相關獎勵措施與急重症給付的調整

■ 衛福部林靜儀次長：要求各院落實評鑑時所提急救程序、尚未啟動內部調節機制的院所則請衛生局協助，加強醫院區域聯防機制；有七成的病人不屬於急重症，呼籲民眾不要衝急診

■ 醫事司劉越萍司長：2/10待床超過100床的有五家醫中，現在只剩一間，傳染病疫情預計到三月初就會緩解

■ 護理司蔡淑鳳司長：跟同期相比，去年12月醫學中心護理人力增加3676人、今年1月3667人、2月迄今也有3928人；有急診的醫中跟區域醫院護理人力都是增加的

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但第一線的醫護人員反映實況卻是：

▲ 民眾與醫界要的是解決方案，而不只是問題分析

近日傳出醫院急診壅塞，急重症病人住不進病房，甚至在地上插管急救。或是加護病房床位不足，以及透過EOC聯繫多家醫學中心仍沒有床位等情況。

● 改善急診壅塞，主管機關做了什麼？

醫改會擔任健保委員的期間，曾點出處理急診壅塞問題的2大現象：

➊ 急重症病人「卡」在急診

急診後轉住院滯留急診48小時比例逐年惡化。光是112年受影響人次就超過5萬，113年資料只到8月狀況就已經比111全年還糟。

➋ 未見有效方案

健保署多次表示，會找急診醫學會研修急診品質與壅塞解決辦法，這已經政府回應問題的固定答案。

● 有效的「解決方案」，才能解醫護與民眾之苦

連續假期急診變「擠診」的腳本何時歇？

每逢年節或連續假期，大醫院急診被輕症塞爆的情況反覆上演。多家醫院的急診部紛紛表示，除了類流感之外，腸胃炎症狀、酒醉、天邊孝子攜老衝急診的病人也增加不少，當中有許多屬於輕症非緊急的病人。醫改會認為，占用急診資源來看大量輕症，恐威脅急重症病人的生命安全，也讓隨時要處理緊急病情的醫護人員苦不堪言。

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● 官方資訊教導民眾緊急狀況處理，落後15年

在健保署網站公開的「民眾緊急狀況處理」指引中，資料來源竟還是衛生署2009年出版的「健康達人125」、2015年再版的「心肺復甦術參考指引」，內容共有20種涵蓋蜂叮、燒傷、意外中毒等狀況的自我照護文字建議。醫改會比較加拿大同樣教導民眾照護的「HealthLinkBC」，點出以下我國指引的問題：

➊ 資訊 落後 vs 進步