朱顯光(醫改會研究員兼發言人)

 

     政府提出分級醫療六大策略迄今滿兩年,也在106年4月15日起調漲醫學中心門診與急診部分負擔。但究竟分級醫療實施成效如何?

      健保署繼日前發布分級醫療執行成效(107.10.25更新)分級醫療執行成效107,又於107.10.31召開「分級醫療垂直整合 標竿學習研討會」發布新聞稿公布相關數據。醫改會幫大家整理重點如下:

  • 今(107)年1-8月門診就醫人次,醫學中心占率從去年同期11.17%減至10.70%  (減 0.47 %) ,區域醫院占率從15.45%降至15.15% (減 0.3 %);地區醫院占率由10.08%增至10.22% (增 0.14 %),基層診所占率由63.30%增至63.93% (增0.63%)。 

 

  • 今年7-8月有參與垂直整合聯盟之院所 VS. 未參與聯盟者,下轉率及回轉率比較如下:

(1)下轉率:5.00%  v.s. 4.85%  (多 0.15 %)

(2)回轉率:1.07%  v.s .1.04%  (多 0.03 %)

 

  • 健保署今(107)年編列3.87億元,鼓勵建立轉診合作機制及垂直整合聯盟團隊,108年將擴編預算到9.47億元。

 

  • 依據媒體報導,19家醫學中心有8家達到門診減量2%目標,這八家是國泰、馬偕、亞東、彰基、奇美、高榮、高長庚、高醫。

 

         對於官方公布的數據,醫改會的評論意見如下:

大水庫式的就醫人次占率分析變化太小,似無統計意義的變化!

      依據健保署新聞稿數據,各層級之間就診人次占率變化都只有不到1%的變化,例如醫學中心總體只有減少0.47%。套句吳焜裕立委在107年4月26日立法院「推動分級醫療,強化偏鄉醫療」公聽會上的名言:「這樣的變化對我們學公共衛生的人 來講,看起來沒有統計上的意義!」但沒想到政府竟在這次新聞稿上寫道:「顯示各層級間原本失衡的趨勢似已有減緩」,對於政府這麼低的自我要求目標,真是讓醫改會擔心與失望。

       此外,依據這一年來醫改會接獲民怨得知,許多民眾嘗試從大醫院轉到診所看診後,出現兩種問題與亂象。一種是大醫院原本可以開七天或一個月的藥量,轉到診所後,卻被告知每次只能開三天藥,得多拆成好幾次門診。另一種,是原本想透過診所幫忙轉診到醫學中心,可以省部分負擔,但幾次下來後發現,每次得多到診所看診一次花費的掛號費或診所部分負擔,好像沒有比較划算。從下表可以看出,健保今年期間總門診次數是增加的,所以單看零點幾趴些微門診人次占率的變化,究竟是反映分級轉展推動的成效,還是因為診所得拆成多次門診導致就醫人次的增加,實有賴健保署進一步分析就診「人數」、「人次」的相對變化率來釐清。



 

推轉診聯盟兩年合計補助13億元,結果加入聯盟的院所,每萬人次下轉竟只多出15人(0.15%)、回轉多3人(0.03%)!

       如果把健保署新聞稿所列有無加入垂直整合聯盟的院所之下轉率、回轉率整理成下表,我們就能清楚看出有參與垂直整合聯盟之院所,其下轉率及回轉率,比起其他院所根本所差有限,等於是每萬人次只有多出15人次下轉、3人次回轉。如果政府今年已經花了3.87億元,明年還要加碼到9.47億元來鼓勵作為鼓勵院所間建立轉診合作機制及垂直整合聯盟團隊,實在要好好評估錢花得是否值得。

        相較之下,家醫群計畫107年約24億元,可以涵蓋照顧473萬人。如果還是要把這兩年建立垂直整合聯盟轉診的13億元經費拿來擴增家醫群計劃涵蓋人口數,按比例可以增加納入2-3百萬民眾有家醫群制度守護。把錢用來擴大家庭責任醫師涵蓋範圍,或許比較划算!

 

健保署應公布每家醫學中心門診完整數據才公平,要打輕症與領藥門診,而非只看門診總量。

      醫改會多次質疑要求總門診量減2%的做法,難保醫院不會挑病人,最後可能沒減到初級照護輕症病人(例如單純高血壓、感冒、青春痘)或是穩定領藥控制的慢性病患,而是減少重症或複雜病人。因此我們發文要求公布各醫學中心初級照護率(每百位門診病人有多少屬於初級照護輕症)、下轉率等數據,但遭健保署回文拒絕(只說要錄案,但就是…..)。

      這次媒體報導健保提供資料顯示,有8家醫學中心總門診有減少2%,但我們無從得知這八家醫院究竟是減哪些門診、減哪些病人、下轉率績效如何?同樣的邏輯,其他十一家醫學中心,有沒有醫院其實可能是減少了許多初級照護輕症,將穩定慢性病患下轉基層的比率也最高,但它同時也接受了許多基層轉診而來的複雜重症病人而導致門診量增加,如果是這樣的醫學中心,我們應該肯定與支持。但可惜從這樣的數據,根本無法公平評估各家醫學中心好壞。我們建議各醫學中心,特別是十一家被健保署列為沒達標的醫學中心,健保署不肯公布但醫院可以自己亮出數據來證明吧!?

 

轉診重點在下轉,別劃錯重點結果反而是幫醫學中心拉客!

斯斯有兩種,「轉診」也有上轉與下轉兩種。台灣推轉診要解決的應該是優先推下轉,而不是搞一大堆轉診聯盟幫大醫學中心預約拉客。



 

        我們依據健保署網站107.10.25更新的【分級醫療執行成效】檔案中,把今年一到八月轉診案件數的表格,拿出來分析重新製圖後,可以明顯發現,健保推了許多轉診方案後其實是幫醫學中心拉客。醫學中心由各層級轉入190,683案件數,卻只下轉出8,054件,相減後等於是透過轉診幫醫學中心淨增加十八萬人次的門診量總體而言,轉入轉出相減後,醫學中心與區域醫院都是淨增加,地區醫院與診所反而是淨減少,根本是化錯重點推上轉,而沒有真正有效推動下轉與回轉,上下轉案件數更是不成比例!



 

        最後,我們要呼籲政府,與其花時間搞宣傳推轉診聯盟,宣傳到聯盟診所可以優先幫忙預約到醫學中心保留號次,不如真心把各大醫院完整數據公開、把獎勵與目標聚焦在下轉、減少大醫院輕症及慢性病領藥門診。更重要的是把經費用在刀口,真心推動家庭責任醫師制度,逐步讓每個家庭都有家醫群可以登記。每年減2-5%大醫院門診量卻不管減少輕或重症之目標,不如改成每年增加2-5%診所(供給面)或家庭(需求面)來加入家醫群計畫,逐步落實守門員制度,分級醫療才能成功。



 

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