劉淑瓊、楊東麒（醫改會董事長、研究員）

「漲部分負擔」近來被政府及部分醫界團體捧為推動分級醫療的萬靈丹，甚至把反對者貼上「反漲部分負擔=反分級醫療」的標籤。醫改會向來支持分級醫療，並多次開記者會質疑台灣醫療「大型化」、「醫學中心化」走向，讓醫學中心淪為門診量販店，醫療照護失去在地人性化的本質。然而，我們對政府只會讓民眾唱獨「繳」戲，卻遲遲端不出推動《健保法》第42條同病同酬以壯大基層、第44條全面落實家庭責任醫師制的時程表，完全無法茍同。讓人不禁懷疑政府到底有沒有真的要推分級醫療，還是只想透過漲部分負擔來小補健保財務危機？

如何安心擁抱基層

靠調高部分負擔築起的高牆，是否真的可以將輕症民眾疏導到基層診所，讓醫學中心門診回歸重症病患的診治，從過去的調漲經驗中，不言自明。日前吳焜裕立委在立院分級醫療公聽會上指出，去年調漲部分負擔後，到醫學中心看診只減少0.4%，到基層看診只增加0.6%。李卓倫教授也曾投書指出，漲部分負擔在學理上早就是行不通的「殭屍理論」。調高部分負擔，不僅不能有效抑制醫療利用，甚至會讓不具專業知識的病人容易誤判「必要」和「不必要」的醫療服務，受衝擊最大的正是財務與健康的雙重弱勢者，其結果可能更加速惡化社會不公平。 

醫改會認為，分級醫療要成功，要透過教民眾聰明就醫(choosing wisely)來導引，而非靠「痛苦漲價」來懲罰。環顧台灣的就醫環境，我們看到民眾的無助與迷思，共病老人就醫沒人整合、家庭醫師計畫淪萬年試辦方案，民眾到基層診所怕踩地雷，所以寧願抱著廟大和尚靈的迷思跑大醫院、假日診所沒開只好衝急診。但民眾要求建立假日家醫輪值與諮詢網絡、給民眾更有參考價值的診所品質指標等等訴求都被「搓掉」，甚至爭取多年的公開健保藥局品質指標，政府今年也只打算開放一項應付醫改團體，這讓全民如何能安心擁抱基層？ 

政策迷航虛應難推

不能落實分級醫療的真正關鍵，其實是在健保資源配置扭曲浪費，大醫院門診衝量，基層在「同病不同酬」下有志難伸。醫改會分析過，多家醫學中心已淪為「胖門診」型醫學中心，門診收入已高出住院；甚至台北有家醫學中心初級照護輕症之比率，比區域醫院的平均值還高，照樣被評為醫學中心。分析也發現，醫學中心看感冒比小醫院每件多領500元，難怪多家醫院的目標都是擠破頭升級醫學中心。政府雖然要求大醫院每年減2%門診量，卻沒在管減的是輕症還是重症，對醫院的「因應作為」，也裝作沒看見。如此政策的迷航與虛應，分級醫療當然推不成。

醫改會呼籲政府應盡速訂出醫學中心門診╱住診費用比例、輕症比例過高的核扣機制、醫學中心淘汰退場機制，並落實《健保法》第42條同病同酬及第44條建立家庭責任醫師。我們也呼籲民眾，不要再把醫學中心當成看輕症的大型門診中心，以免將來你我遇到急重難症沒人醫！ 



(本文原刊於1070524蘋果日報論壇)