96.02.14 新聞稿
健保稽核查處不公 醫界、民眾同受害
年終是結算年度績效的季節，醫改會分析健保局過去稽核不法的成效後，發現許多醫療機構觸犯同一法規，卻有人可以輕罰、甚至不罰。這種「稽核績效」，既對不起民眾交付的監督重責，也對不起盡責查察的審查醫師，更對不起認真又守法的醫院及醫師。
台灣醫療改革基金會董事長張苙雲說，醫改會接獲許多醫師抱怨，健保局在查處違規醫療機構時，常有處罰不公情事。醫改會於是著手分析，結果真的印證上述傳言。
逾百件查處 輕罰或不罰
醫改會針對健保局定期公布在網路上的「全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊」進行分析。在比對 93 年 7 月至 95 月 12 月的查處名冊時，發現明顯輕罰或不罰的案件超過百件（如附件一）。
這些處罰不當的醫療機構，其違規的事由，最多的是：醫療費用不當申報。所謂「醫療費用不當申報」包括：醫院或診所盜刷健保卡、假住院、溢報藥費、虛報檢驗費或檢查費；牙醫謊報補牙、洗牙、拔牙；中醫浮報藥費、電針治療處置費；藥局虛報藥費、藥事服務費等。這些違規事件，依法條應該停止特約一至三個月和二倍罰鍰，但是健保局的實際處置，卻不見任何處分或罰鍰。
林進興醫院詐領健保歷年最大案 卻仍繼續特約？
再以去年三月底曾喧騰一時的，林進興醫院、永仁醫院、太順醫院、富強醫院等涉嫌詐領健保給付一案[1] 為例，健保局認定四家醫院自 88 年起，不當申報的金額為 2,745 萬元（檢方認定詐領至少三億元）。
這件健保局官員聲稱是健保局開辦以來，Ａ最多健保錢的違規案件，依法應終止特約或停業[2]，並處二倍罰鍰[3]。但依據健保局去年 5 月 29 日的新聞稿，健保局的處置是：追回林進興等四家醫院不當申報的金額（未見二倍罰鍰），並自 95 年 8 月 1 日起終止特約門診、住診業務一年。令人訝異的是，醫改會查證的結果，林進興醫院直至今年 1 月 29 日健保局網站上都仍是特約醫院。當醫改會於 2 月 8 日再查看，健保局才加註，該院於 1 月 15 日終止合約。奇特的是，電洽該院，醫院人員仍回答：還有看健保；而且醫改會志工在 2 月 10 日前往看病，也果真是由健保給付診察費、藥費與藥事服務費。（附件二）
健保局高屏分局查處 循私輕縱第一名
張苙雲說，從上面的例子，很難不懷疑，原來許多醫師的爆料並非空穴來風。已知的健保局稽查歪風包括：健保局選擇性辦案、犯一樣的法規，卻可以「喝咖啡」來論交情，讓重罪改輕罰，或根本不用罰、或揮舞「核刪大刀」，對付「麻煩製造者」[4]的醫院／醫師。
醫改會分析了各項輕罰、未罰的事項，統計結果是，近一半有循私之嫌的案例，都發生在健保局的高屏分局（37/81，46%），其次是台北分局，近三成（21/81，26%），最少的是東部分局（2/81，2.5%）。
懲處不公 重創醫界
張苙雲說，這種不依法規辦案，而是看人行事的健保稽核，不但辜負全民所託，更傷害多數堅守崗位的醫界。
傷害一：少數亂Ａ健保的醫界害群之馬，未被揪出嚴懲，只會助長犯規者心存僥倖，並讓有心人有樣學樣，傷害醫界清譽。
傷害二：醫界害群之馬Ａ健保愈Ａ愈多，不但讓總額點值直直落，並形成核刪壓力，傷害正派看診的醫院／醫師荷包。
傷害三：審核醫師費心費神查出害群之馬，健保局卻高高舉起，輕輕放下，枉費審核醫師投注的審查心力。
查處一件至少要花 3.5 年！？
醫改會在比對查處名冊的過程，另外也意外發現健保局的稽核「績效」。醫改會執行長劉梅君說，查處名冊中，廿五件特約醫療機構的違規事項為「未依處方箋或病歷提供醫療服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」、「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」、「未記載病歷，申報醫療費用」，依法[5] 都該扣減十倍金額，但是健保局卻只有扣減二倍。
醫改會曾求證健保局，得到的答覆是：這些違規事實是發生在 92 年實施新罰則（十倍金額）之前。如果以最近的一件案例是在 95 年 6 月查處，代表健保局從發現特約醫療可能違規，到查證屬實、公布、至實際處罰，至少要花 3.5 年，這種查處效率未免太差。
查到一家可追回千萬 值得投資的健保稽核
劉梅君說，醫改會也從健保局公布的「防杜醫療浪費─查核醫療違規之努力」新聞稿[6]（附件三），把健保局 93 年 7 月至 94 年 6 月一整年的「一般稽核」成果加以整理。當年健保局共訪查 1,634 家次，查獲違規 777 家次，追回醫療費用一億四多萬元；也就是說，其訪查的違規率是兩家就有一家（48%），每件平均可追回 18 萬元。
再看「專案稽核」。違規查獲率最高的是「92 年保險對象死亡後醫療費用申報原因清查結果」（也就是死人還生病，並申報費用）。健保局訪查 599 家醫療機構，其中 517 家果真違規，違規率高達 86%，並追回 520 幾萬元。如以Ａ健保的獲利性看，首推「健保 IC 卡刷卡異常稽核專案」（也就是盜刷卡）；健保局共查核 509 家，有 169 家違規，違規率是三家就有一家（33%），並從 22 家違規醫療機構追扣減回 2 億 3,800 多萬元，平均每家靠盜刷健保卡，A了全民千萬元的健保費（1,082 萬元）。
比對申報資料 犯行全都露
劉梅君說，健保局只要比對、分析醫療機構申報費用的資料，就可以輕易查出醫師住院還看診、同一顆牙拔數次、男人拿掉子宮、本人出國分身國內看病、一批健保卡，不同醫療機構輪流刷、重複刷卡等荒誕的情事。接著透過實地訪查，舉凡盜刷卡、假住院、刷卡換物、ＡＢ版處方、非藥師包藥、護士看診、門前藥局等違法行為全都可以現形。（附件四）
然而，醫療機構Ａ健保事件仍時有所聞。醫改會不免要質疑，是現行罰則太輕，才不足以產生遏阻作用？還是稽核不力或輕縱違規者，才讓吃健保的行為查不勝查？
因此，醫改會呼籲健保局四點行動：
一、重新評估稽核人力及成效，以有效抑制醫療浪費。要是效益卓著，則應增加人力，並可設置民眾舉報獎金等多管齊下，加強查核醫療機構Ａ健保事件。另外，檢討並強化健保稽核的行政調查權。評估修法或結合檢調系統，進行查察醫療機構不法事件的及時性及可行性。
二、確實要求醫療機構執行醫令上傳，否則視同申報無效，不予給付。藉以提高健保局資料庫檔案分析的稽核效率。
三、有違規記錄的醫療機構和醫師、浪費資源的民眾（如十個月拿 8,192 顆安眠藥、每天吃 18 顆心血管藥[7]），皆應列冊加強管理，並與常見的Ａ健保手法，同列常態性稽核項目。
四、定期公布醫療機構Ａ健保的各種手法。一方面提醒民眾警覺，一方面讓少數不法醫界知所自制。
附件內容：
一、健保局查處名冊 93 年 7 月 ～ 95 年 12 月疑似不當處分表（p.1～14）
二、健保局 95 年 5 月 29 日「林進興等醫院違規懲處」新聞稿（p.15）
三、健保局 94 年 10 月 20 日「防杜醫療浪費-查核醫療違規之努力」新聞稿（p.16）
四、醫療機構Ａ健保十大招一覽表（p.17～19）
[1] 健保局稽核室主任吳文偉表示，這是健保開辦十一年至今，詐領金額最大的案例；其中兩名立委的醫院犯行重大，可能會被處終止合約一年。（95.03.31 蘋果日報）
[2] 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 67 條第二項、第 68 條四項：保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年。情節重大，係指違約總虛報金額超過新臺幣廿五萬元。
[3] 全民健康保險法 72 條：以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。
[4] 例如：不配合月休四日、健保申報金額前幾名、揭發同業或健保局不法人、事的醫院或醫師。
[5] 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條：保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：
一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。
二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。
三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符。
四、未記載病歷，申報醫療費用。
[6] 健保局 94.10.20 新聞稿
[7] 95.12.28 自由時報
