允許簡表申報  健保局自廢武功
醫改會解讀簡表申報玄機  3大缺失吃掉用藥品質

 

台灣醫療改革基金會 4 月 3 日召開「讓指示用藥不給付  開啟民眾自我照護契機」記者會,痛批健保局管錢無能,為了財源短缺不給付指示用藥,卻允許診所簡表申報,自廢武功。醫改會指出簡表申報的三大缺失,侵蝕健保財源,吃掉民眾的用藥品質:(1)藥品明細毫無稽核,用藥資訊大黑箱(2)合法的藥價黑洞,不肖診所大賺藥價差(3)利潤至上,病人用藥品質擺兩旁。醫改會主張簡表申報藥事服務費和藥費,應該實報實銷並提供藥師姓名和用藥明細,若做不到則乾脆廢除。

醫改會肯定健保局依法不給付是正確的方向,因為 1,200 項的指示藥品數目龐雜,對藥師人力普遍不足的基層診所藥品管理是一大負擔,給錯藥的風險也很高,民國 91 年屏東崇愛診所給錯藥事件便是最好的例子。另外,指示用藥是安全又常見的藥品(例如普拿疼、胃藥等),民眾可學習自我照護,而且自費買也比看醫師還便宜,對醫、病、政府都是三贏。

問題癥結是:健保局仍允許基層診所使用簡表申報,讓指示用藥輕易借屍還魂由健保買單,也讓健保局自廢武功。

醫改會表示簡表申報違反健保法第 39 條[1],若不廢除,診所醫師照樣可用簡表申報健保不給付的藥費(錢不僅還是由健保出,還有增加民眾負擔的可能),繞了一大圈,診所的藥品管理負荷一樣沈重,給錯藥的風險一樣高,民眾也沒機會學習自我照護。

到底什麼是簡表申報呢?醫改會表示,診所的健保收入包括三部分:診察費(300 元)、藥事服務費(21 元)和藥費,其中藥費可用實報實銷和簡表申報二種方式,診所若採用簡表申報[2],無論實際花多少藥費,都可以跟健保局拿到固定金額(一位病人一天藥費不超過 25 元,皆以 25 元給付,最多可以給付三天 75 元),舉例來說,一位病人感冒到診所看病,醫師給他成本 25 元的三天份藥品,之後就可以跟健保局拿 75 元的藥費,淨賺 50 元,一天若看 50 位病人,一個月下來比實報實銷申報多賺 7 萬 5 千元,自然多數的基層診所採用簡表。

醫改會指出,管錢的健保局花三毛給一塊地慷全民之慨,明明診所只花 25 元,憑什麼要民眾付 75 元?簡表申報每年超過 86 億[3],請問替人民管錢的健保局,知不知道簡表申報的藥品成本有多少?又多少錢是浪費掉的?

簡表內含『利潤誘因』  基層診所的毒蘋果

醫改會指出,醫師和藥師的專業不同,本來就應該各司其職,各自拿錢(醫師拿診療費、藥師拿藥事人員服務費),才能提供給民眾品質的醫療服務。但是簡表的「利潤誘因」卻嚴重扭曲基層診所的專業本質,引誘醫師不顧本份搶賺藥價差利潤,迫使藥師失去把關用藥的立場,同時陷醫師和藥師於不義。醫改會指出制度設計不良讓醫師、藥師偏離專業軌道,但衛生署和健保局不問不管的作風才是診所積弊成疾的真正禍首,也賠上民眾的醫療品質以及對基層診所的信心。

醫改會進一步剖析簡表三大缺失如何侵蝕健保財源,吃掉民眾的用藥品質:

一、藥品明細毫無稽核,用藥資訊大黑箱:簡表延續勞健保時代免審的精神,醫師開立的藥品若屬「一般用藥」,就不需報告藥品明細,而有報告藥品明細的,健保局也從未做過稽核管理的工作,換言之,簡表實際的用藥資訊根本是大黑箱,民眾一年吃了多少藥、哪些藥、成本多少等資訊都是一片空白。

二、合法的藥價黑洞,不肖診所大賺藥價差:由於簡表採用包套式給付藥費,部分不肖診所把它當成合法賺取藥價差的管道,診所議價能力愈好或是用的藥品愈便宜,賺的利潤愈高,至於藥效好不好不重要,『便宜』才是重點。藥品有利可圖,診所自然『肥水不落外人田』,不肯輕易釋出處方箋,導致掛牌藥師、門前藥局滿街是。

三、利潤至上,病人用藥品質擺兩旁:非實報實銷的簡表設計容易引誘不肖診所『道德犯罪』,為了賺更多的藥價差,犧牲病人的用藥品質。舉例來說,假設一個病人要開五天藥量才能痊癒,不肖診所很可能為了多賺一點錢,只開三天份(簡表最多只付三天)又療效較差(通常最便宜)的藥品,然後再要求病人三天後回診,民眾吃了這些會飽不會好的藥物自然得再上門看醫師,無形中也增加了不必要的門診次數,民眾多花掛號費和部分負擔,健保又再多出醫師診察費、藥事服務費和藥費。

醫改會主張:簡表申報若不清楚申報和實報實銷,便該廢除

  醫改會表示因健保局需應付大量門診申報,驟然廢除簡表的確不容易,以現階段而言簡表申報未嘗不是不滿意、但可接受的做法。因此,醫改會主張簡表申報應該採取實報實銷,以 3 天 75 元的藥費做上限,診所花多少,健保就付多少,同時提供藥師姓名和藥品明細等資料,否則乾脆廢除簡表。少了藥價差利潤,健保財務漏洞才能防堵,民眾用藥品質才有保障。

 


[1] 全民健康保險法第 39 條,規定指示用藥不在健保給付範圍。
[2] 診所藥費申報可採用實報實銷的「繁表」或以固定金額給付的「簡表」兩種。
[3] 91 年 1-3 月門診總申報案件(含中、牙、西醫)77,351,240 件,簡表申報總案件 29,210,359 件,簡表總藥費 2,159,605,759 元。以此推估全年藥費=簡表總藥費 × 4=8,638,423,036。