面對自費五大民苦，正視自費醫療管理問題

　　今年六月爆發自付差額特材上限風波後，健保署主推「自費醫材比價網」，並改採極端值管理，作為解決自費爭議的策略。為了瞭解民眾自費醫療經驗的實際狀況，醫改會在聯合勸募的經費支持下，分別針對衛福部所規劃的自費管理政策，進行極端值管理下的價格變動分析、全國《民眾自費醫療經驗調查》、自費醫療的民苦大盤點。

　　醫改會劉淑瓊董事長指出，根據健保署調查，2019年國人每4位病患就有1人有自費的經驗。而且依據主計總處與衛福部統計處2019年資料，全國有約128萬的民眾，每年自付醫療支出已超過家庭支出的一成。在自費件數與需求快速增加下，也造成有關爭議越來越多。

　　醫改會王梅影執行長呼應表示，健保署過去早就意識到需正視自費管理議題，但從官方端出的政策實行結果來分析，卻發現極端值上路後造成特定品項漲多過於降，漲價的品項中，有過半數往極端值靠攏情況；而醫改會的民調結果，更顯示比價網的使用度與普及度卻相當低下，半數的民眾沒聽說過，更只有5.3%的民眾曾經使用過，都顯見現行政策方向不僅難以幫民眾解決自費困境，更是「劃錯重點，給錯答案」。醫改會調查依序說明如下：

1.極端值管理下的價格變動分析

　　在健保署9月公布「八大類自付差額特材極端值」政策後，醫改會即著手分析11月的價格變動情形，卻發現結果根本偏離健保署原先宣稱的納管目的。分析結果如下：

(1) 健保署原承諾比價網會註記院所漲價歷程，以避免醫療院所慢慢漲價到逼近極端值，兩個月後卻跳票反悔不公布，原因啟人疑竇。經醫改會多方設法取得資料後分析，竟然發現調漲的531個品項中，過半數(54%)價格提高到極端值或趨近極端值，當中有2/3(67.6%)直接漲到極端值，1/3趨近極端值，更有單品項漲幅高達252%的誇張情形。

(2) 政府當初宣稱納管的目的是「不要讓人民多花冤枉錢，要減輕民眾負擔」，但這波政策施行後，卻出現部分醫材類別漲多跌少，像是生物組織心臟瓣膜(漲29：降14)與冠狀動脈塗藥支架(漲39：降36)。尤其國人特材使用量第二高的冠狀動脈塗藥支架，一個患者身上也可能裝數支~數十支支架。除了需求患者可能擔心增加負擔外，是否可能會讓民眾未蒙其利、先受其害？

2.全國《民眾自費醫療經驗調查》

　　醫改會在6月爆發自付差額特材上限管理政策爭議後，於今年8月委託博思市場調查研究顧問公司針對533位近3年有過自費醫療經驗的民眾進行民調，發現民眾對健保署主推的比價網不買單，認知與利用率都偏低。而民調結果還發現：

(1) 將近一半(47.8%)的民眾表示，自費醫療的費用已造成自己或家人的經濟負擔。只有不到1成的民眾選擇自費，是因為有私人保險給付。

(2) 民眾大多會選擇自費醫療的原因（複選）中，有56.1%認為預期會有較好的醫療結果；有31.4%表示除該自費項目外，沒有其他替代治療方法；21.1%認為應該聽取醫護人員建議；13%的民眾則是不好意思拒絕，擔心會得罪醫師；也有6.4%的民眾反映，醫護人員沒有主動告知該項目要自費。

(3) 超過七成以上的民眾希望「醫師根據實際需求提供評估建議（如經濟狀況、年齡等）」與「自費品項的療效說明」（附件一）。

(4) 針對比價網可以「提供不同醫院費用比較」，僅排民眾關心項目的倒數第2名，有近4成的民眾認為不是優先考慮的項目。

(5) 有近一半的民眾不滿意醫療院所提供的「與健保醫療方式的差異比較」及「預估自費收費金額」。

(6) 遇到自費醫療抉擇的民眾中，高達94.8%沒有用過自費醫材比價網，甚至有半數沒聽說過，僅5.3%的民眾曾經使用過。針對各縣市政府訂定的《醫療項目收費標準》雖行之有年，但也有60.4%的民眾不知道。

3.自費醫療的民苦大盤點（附件二）

　　王梅影也指出，在日前上限爭議期間，民眾就常反應：「醫材間的功能差異，非醫療領域的民眾容易查到資料嗎？」「看不出不同廠牌間功能有什麼不同。」「不能用資料庫判斷這個病人適合使用的醫材種類嗎？」「如果真的想讓病人買貴，病人也沒辦法判斷吧！」顯見比價並非民眾唯一考量。醫改會也透過蒐集近年時事與醫糾案例，整理出民眾在面對「自費醫療的五大民苦」，分別是：

民苦一、除了自費以外，還有沒有其他選項？健保的難道不行嗎？

民苦二、這麼多醫材我不知道怎麼選，為什麼我需要這個？

民苦三、我自費的，是合法醫材嗎？

民苦四、萬一用到不良醫材或有不良反應，怎麼辦？

民苦五、花了高額自費，卻沒有達到預期效果。

　　王梅影結論道，自費醫療爭議圍繞在兩點，第一點是「知的權益」，第二點是「遇到問題如何處理」。然而，醫改會發現，不只健保署沒有善盡告知、說明的責任，其推動的政策解方也偏離民眾就醫過程會遇到的實際問題。只要五大民苦沒解決，最終權益受損的還是民眾。

　　而長期關心病友權益的吳鴻來也實際分享民眾自費就醫的困境，她提到有民眾要做脊椎微創手術，結果醫生卻拿了一份列出6種不同骨水泥的自費項目表，除了價錢以外每種看起來感覺都一樣，也不清楚這麼多種的自費項目差異在哪裡？跟醫生多次詢問也得不到到底詳細差在哪？明明他考量的不是價位，而是到底哪一種副作用最低？安全性比較高？過了很久還是得不到答案。而這個情況在其他特材像是人工水晶體或是塗藥支架，也會有一樣的現象，民眾可能收到一份內含多種特材的清單，長得向產品型錄，但每種除了名稱跟價錢以外，在功能、適用情形、禁忌症等的差異都沒寫清楚或列出來，甚至醫材名稱還只有英文，不易讓病家瞭解。

　　吳鴻來也呼應表示，醫療過程複雜，民眾往往不能充分瞭解自己的疾病、處置和自費與否、醫療不可確定性等資訊，更可能要在短時間內做出決定。過去已有研究顯示，充分溝通可以減少糾紛，也會進一步避免民眾的過度醫療行為。因此，民眾有責瞭解醫療過程不是百分之百，也應該主動參與。而政府則更應該要去強化更推動促進更良善的醫病溝通，甚至在民眾教育端也要下苦力，而不是單純將自費醫療的問題聚焦在價格上就能解決問題。

　　劉淑瓊表示，醫改會做了很多調查與分析，如民眾自費經驗的調查、管理政策上路後價格調整的情形。這些調查與分析，健保署擁有民眾就醫資料，本就更有義務應該向民眾說明、交代。醫改會觀察，就醫過程中，多數情況是醫師只要提出方案，病家多數會接受。如果能做好民眾的需求評估，就能減少許多後續不必要的爭議與困擾。

　　更何況民眾如果想瞭解自費價格以外的資訊，就要透過健保署層層的管道查詢相關就醫資訊，如同迷宮般複雜，如果中途走錯，就要重頭再來，並不是對民眾友善的設計界面。在比價網先天不良的情況下，又難以從其他官方網頁尋求資源。恐怕民眾在自費醫療的抉擇上，還是求助無門、有苦難言。

　　醫改會呼籲衛福部應積極檢討自費醫療管理問題，並提出以下訴求：

短期：

1.針對極端值政策造成多項醫材往極端值靠攏與特定醫材漲多於降的情況，盡速公開說明，消除民眾不安。

2.衛福部應針對五大民苦，盡速檢討並修正現有醫病共享決策推動之不足，促進醫病溝通與保障民眾知情權。

3.加速通過「醫療器材嚴重不良事件通報辦法」，落實一旦發生嚴重不良反應事件，醫事機構與醫材商通報、調查與預防責任。並積極處理現低度通報、通報偏誤問題，強化本土資料庫建置，與提供相關諮詢與申訴途徑。

4.自費醫材比價網不應該只有比價功能，民眾更需要的是：

(1) 可簡易查詢健保全給付、自付差額品項與全自費品項三者使用情形、適用對象或範圍的比較表，增加易讀性與可用性。

(2) 健保署對於比價網刊載之資訊應負查核之責，確保民眾接收到最即時正確的資訊。

5.健保署應善用多元管道宣傳《醫療項目收費標準》與改版後的《自費醫材比價網》，改善普及度與使用度過低的問題。

長期：

1.健保署作為健保資料的管理者，應訂定醫療院所自付差額、全自費項目申報／登錄之規範，建立總體監控與政策評估機制，考慮將全自費使用率高、符合效益的項目逐步納入健保給付，並滾動修正自費醫療管理政策，才能真正增進民眾使用新式醫療的可近性、減輕治療負擔。

2.針對高使用佔率的自付差額特材，尤其國人使用占率已多年超過80%，至今仍未被納全額健保給付的項目（如：調控式腦室腹腔引流系統）（附件一），檢討健保全額給付或自付差額特材的進場與退場機制，並提出具體財源與替代時程規劃。

　　最後，醫改會要求，健保署應該回應五大民苦，自費極端值極端值管理的問題，以及醫改會提出的短期、長期訴求，不應再出爾反爾、事後反悔，應直球面對民眾的苦衷與疑慮，別讓保障民眾自費醫療權益的美意淪為空談。