洗腎並不是特別危險的流程,但是繼台大醫院之後,醫療錯誤的爆料卻不斷,從中國醫藥大學附設醫院到成大附設醫院,該如何看待這些醫療疏失事件?
近來先是台大醫院爆發血液透析管路接錯的醫療錯誤,原本洗腎機應該要接上無菌逆滲透水的管路,卻接到自來水管,共有6名加護病房洗腎患者受到影響。事故曝光後,台大醫院表示異常事件均會進行通報,醫院在第一時間已坦承疏失主動告知病人及家屬,且多次開會檢討並懲處失職人員。台北市衛生局經專家會議調查,認為操作人員確有疏失,對台大開罰10萬元。
接著中國醫藥大學附設醫院加護病房也被爆料洗腎機誤接自來水管,中國附醫承認有此異常事件,已立即進行檢討改善並完成通報,但台中市衛生局表態要求院方對疏失的員工進行懲處。成大附設醫院則是清潔人員把漂白水裝入透析液空桶,又沒有撕下標籤,護理師誤拿裝有漂白水的藥水桶,注入洗腎機,幸好機器有自我檢測系統發出警示,護理師及時關閉機器,漂白水並沒有進入病人體內,台南市衛生局表示成大沒有通報此事,還要進一步了解。
美通報檢討皆保密
醫事人員在病人治療的過程中犯下錯誤,如果不揭露,病人跟家屬怎麼會知道?由以上的案例來看,特別是成大的案例,漂白水並沒有進入病人體內,如果不是醫療機構已經向病人或家屬揭露,就是內部異常事件通報系統的資料被洩露出來。
如果揭露之後,要面對行政機關或是病人的究責,醫事人員會想要主動讓自己的疏失曝光嗎?以接錯供水管來說,病人反正洗腎也洗完了,第一線人員如果悶不吭聲,沒其他人知道;另一種可能是主治醫師或是護理長發現之後往上呈報,高層擔心醫療糾紛,可能選擇不向病人及家屬揭露,也不對外通報,形成沉默之牆(wall of silence),那這個可以預防的錯誤就可能在其他醫院再次發生。
美國有鑑於防止可避免醫療錯誤再一次發生的重要性,在2005年通過《病人安全及品質改善法》(The Patient Safety and Quality Improvement Act, PSQIA),鼓勵建立醫療錯誤的通報系統,方便同儕間資訊交換,這個法案賦予這些通報「病人安全工作成果特權」(privilege of patient safety work product),不得無故洩露,不在《政府資訊公開法》民眾申請政府機關提供資訊的範圍,如果這些已通報的醫療事故進入訴訟,這些通報與檢討受保密的保護,在訴訟過程中不能請求調閱,也不能作為法庭上的證據(參考42CFR3.204)。
台灣雖然也建立了自願參加的病人安全通報系統,但現行法規並沒有提供類似「病人安全工作成果特權」的保護。立法院審議中的「醫療事故預防及爭議處理法」草案第31條,則規定病人安全事件通報相關資料與醫療事故根本原因分析,不得採為相關行政處分、訴訟之證據或裁判基礎。此舉建立了工作成果特權,可是對主動揭露者,並沒有不究責的效果。
以不究責做為誘因
對於主動揭露醫療錯誤的醫事人員,需要面對沒有鼓勵只有處罰的困境,只是加諸醫事人員道德枷鎖,缺乏誘因,無助於透過醫療錯誤共同學習。不究責不代表病人所受的傷害不能受到補償,配合道歉法跟醫療事故救濟法的立法,可以把對個人的指責,轉換成由社會整體面對醫療錯誤發生的風險,以收盡早矯正可避免的醫療錯誤之效。
(本文內容刊載於 107.07.07 蘋果日報,經作者同意授權本會轉載,特申謝忱。)