用藥疏失 人命關天 衛生署應負起管理責任

91.12.10 新聞稿

用藥疏失 人命關天 衛生署應負起管理責任

91 年 12 月 9 日屏東崇愛診所用錯藥事件影響超過 150 位民眾的身體健康，甚至一名嬰兒因而生命垂危；加上 11 月 29 日北城婦幼醫院打錯藥，十天內連續發生兩件重大用藥疏失，一再暴露國內用藥安全與醫院管理制度積弊沈重，卻未見主管機關站出來承認本身的管理疏失，對此台灣醫療改革基金會特別召開記者會提出五大聲明，要求衛生署為這些人命關天的不幸事件負起管理責任，大刀闊斧處理醫療團隊沒能發揮相互監督功能之弊，以提供民眾一個可保障醫療安全、值得信任的醫療體系。

醫改會聲明如下：

壹、衛生署管理失職，使得醫師、藥師、護理師相互監督的醫療安全網無法發揮作用，讓民眾成為犧牲品：醫改會呼籲衛生署將所有醫院/診所附設藥局的藥師姓名、證照號碼公布上網，同時也要求醫院診所在明顯處張掛藥師執照，讓民眾可以一起來監督醫療院所藥師聘用情形，嚴禁在沒有藥師的情況下調劑。（參考附件之藥師總人數／醫療院所家數比，即可對照出目前醫療院所「藥師借牌」情形相當嚴重，亦即醫藥專業分工，有名無實）。

貳、八掌溪事件有四位民眾死亡，政府多人為此負起管理疏失責任。嚴重的醫療疏失一再發生，政府中誰該道歉？誰該負起責任？我們要請衛生署立刻提出說明，並提出具體的改革內容與落實的時程表，不要讓大家再一次狗吠火車，再看一次罰款醫院、懲處幾個醫事人員就了事的老戲碼。

參、請健保局告訴大家，健保雙漲增加了財務收入，但醫療品質在哪裡？健保局說台灣的醫療品質很好，所以國外的華僑都回國看健保，如今以台灣的醫療品質看來，華僑不知是回國治病或送死？一年健保藥費支出834億元，醫院和診所賺取高額藥價差、民眾付錢看病，結果卻賠上自己孩子的性命。請健保局告訴我們：民眾的錢用到哪裡去了？

肆、針對北城婦幼醫院事件，請衛生署立即公布最近3年教學、區域、地區醫院與診所嬰兒出生死亡率、產婦死亡率等資料，如果衛生署願意站在民眾的角度，公佈個別醫院的資料更好。如果政府無法有效的管理醫院，至少讓民眾有資訊可參考，知道到哪裡生孩子可能比較安全。

伍、請衛生署重視目前用藥安全上的種種問題，提出具體的改善措施。包括要求藥廠在藥品包裝重視安全開關、包裝差異性與說明中文化；藥局管理符合優良藥品調劑作業規範（GDP）之規定；小兒用藥需求不同於成人，其身體脆弱性及對藥品的反應吸收均與成人不同，但台灣卻漠視醫療院所長期把成人用藥磨成粉給孩子服用，戕害兒童健康權益。

補充參考資料：