從他律到自律 診斷關聯你我的ＤＲＧ（政治大學財政系特聘教授 周麗芳）

蠻荒時代，醫巫同源，醫療參雜裝神弄鬼的成分。近代西方醫學的專業術語多來自古希臘與拉丁文，中國醫學的專業術語亦多詰屈聱牙，皆非庶民可以望文生義。衛生政策不遑多讓，最近沸沸揚揚的ＤＲＧ（diagnosis-related groups，台灣官方名稱為住院「診斷關聯群」支付制度）即是一例，相信不論中外，鮮少民眾能夠直接理解而與議。ＤＲＧ新制不僅影響醫院財務風險，也攸關全民就醫生態，值得充分討論。

事實上，ＤＲＧ在台灣並非新創，而係行之多年「論病例計酬」支付方式的進階版。全民健保開辦初期，即有針對數十種常見手術的門住診案件實施定額支付，運作上較為簡單，主要依據為單一手術的種類。ＤＲＧ則相當複雜，主要依據為出院診斷，再參照病人年齡、性別、手術、住院時既有的合併症與住院後發生的併發症，將所有出院病人分成九六七個群組，每個群組定額支付，金額多寡與住院天數長短無關。九十九年一月實施的第一階段ＤＲＧ新制，只牽涉一五五個群組，相當於原有論病例計酬的項目，醫界反彈聲浪不大。原定今年七月一日擴大全面實施ＤＲＧ，大限將至，終於引爆壓力鍋。

醫界抗議的癥結應是：「不確定性」成為新的醫療壓力。如同最近的國中會考爭議，以往聯考何嘗沒有不確定性，於今為烈而已。ＤＲＧ亦復如是，以往論病例計酬的案件，皆是執行量大的常見手術，若有紕漏，技不如人，不敢聲張，如今擴大至內科，病況千奇百怪，壓力怎會不大呢？雖然衛生福利部認為每個ＤＲＧ群組係依過往平均金額支付，整體支付金額相同，並未苛待醫界，不過個別醫院與醫師的際遇將會大不相同。

醫界內部自我調侃，ＤＲＧ全面實施後，以往標榜的業績變成業障。這個玩笑可分為兩個層次解釋。在整體方面，由於ＤＲＧ群組支付金額計算係來自歷史值，而不考慮實際成本的合理性，當醫界努力減少成本時，將來更無調漲支付金額的空間。這個擔心並非空穴來風，健保開辦以來，醫院一般門診診察費幾乎與全民薪資同步凍結。在個體方面，醫師薪資不可能與醫療業務盈虧脫鉤，以往專門挑戰疑難雜症的英雄，做多賠多，很可能一夕之間變成狗熊，縱使健保允許極端病例可例外處理，書面作業往來，恐也成新的「不確定性」。

持平而言，醫界「不確定性」的根本來源有二：權力的不對等、資訊的不對等。醫事機構係以定型化的契約加入健保，實務上個別醫院與醫師對於契約內容難能置喙，單一措施的實施與否竟然還待部長一人決定。衛福部與健保署擁有來自各家醫事機構的全國所有醫療申報資料，據以估算與規畫ＤＲＧ，相對地，個別醫院與醫師並無他人的細部資料可資比較，只能根據官方公布的數值自行因應。

台灣醫界常自怨自艾，認為「人為刀俎，我為魚肉」。事實上，醫療業務高度專業，衛福部與健保署豈有人力與能力進行監督，大多仰賴外聘的醫學專家為之。醫界應盡速從「他律」走向「自律」。以ＤＲＧ為例，台灣健保一年不過三百萬次住院，縱使加上處方與治療明細，資料量並不龐大，以現今電腦效能，相關運算只在彈指之間。醫界不滿意ＤＲＧ的規畫，不妨自行提出 更好的版本，讓政策辯論取 代政治角力，則全民甚幸。