二代健保爭議擂台
二代健保實施後，政府與健保署應該承擔多大的責任？
剖析「健保監理會」、「政府保費負擔比例」、「開放差額負擔」三大爭議
研發組副組長 黃經祥
在上一期的「健保擂台」中，我們為大家解析與個人保費相關的兩大迷思。本次則從總體面分析二代健保後實施後，政府與健保署是否能承擔起應有的財務與決策責任，而不是加深民眾負擔。希望讓讀者了解目前與「健保收入、醫療支出整體架構」相關的二代健保爭議條文，畢竟整體的收支決策不但是影響你我保費負擔的源頭，也關係到未來健保給付醫療服務的範圍。
爭議一、掌握整體收支決策的監理會 權責過重 不應合併？
醫改會：「權責過重」是事實；「兩會合一」卻是健保永續經營的關鍵。
為避免一代健保，掌握支出決策的「費協會」不斷開出醫療費用高成長率支票，決定調漲費率的「監理會」卻不肯買單、調漲保費的弊病。二代健保草案中，將兩會合一為「監理會」，希冀醫界、民眾、政府、專家學者代表，能同時考量健保收支：在有限的健保收入下，審慎決策醫療的支出預算；相對的，當監理會做出醫療支出確有必要成長的決定，也得同時決策調漲全民保費，這就是所謂的「收支連動」。
但我們擔心行政院版的二代健保法，賦予監理會過大的收支決策權力，卻忽略未來足以左右 5000 億健保預算的監理會，僅為非正式、任務編組、委員非正職、醫界與民眾代表間明顯有專業知識落差、委員席次不對等、會議過程不透明等弊病。如此一來，兩會合一的監理會，將只是讓民眾代表當橡皮圖章的「太上皇」秘密協商小組。
所幸，在立法院衛環會的審議過程中，對於醫界與民眾代表人數對等、利益迴避，事前公開議程，事後並應公開具發言摘要會議實錄讓民眾監督，國民兩黨有一定的共識，僅有監理會定位，以及兩會是否合一仍有爭議。
醫改會認為：收支連動是健保永續經營的關鍵，讓民間代表參與決策的核心，更是民主國家尊重民意的表現，兩會合一不是問題，問題是監理會應定位應為「諮詢及民意蒐集」，落實權責對等原則，以彌補現行公民參與不足問題，讓民眾有權與聞及監督健保。至於審議保險費率及保險給付範圍、協議訂定及分配保險醫療給付費用總額，應由衛生福利部依據監理會民意蒐集報告做最後決策，避免主管之關卸責之嫌。
爭議二、二代健保保費來源 政府、雇主、民眾怎麼分配才合理？
醫改會：政府應承諾一定比例下限，保護民眾度過可能的不景氣難關。
近日工商（雇主）團體發表聲明，認為二代健保讓雇主負擔過高保費，不如維持一代健保；相對的，過去也有勞工、病友團體認為民眾未來保費負擔過重，究竟保費收入來源政府、雇主、民眾各負擔多少比例才最公平？
首先，我們全民不得不面對：即使完全沒有醫療浪費、不合理藥價差、Ａ健保，在人口老化、新醫療技術、新藥不斷問世的趨勢下，醫療費用支出將持續成長的事實。除非我們願意減少健保給付範圍（例如保大病不保小病），否則未來保費不可避免將越繳越多。問題是，越來越多的保費總不能全由雇主、民眾來承擔，讓雇主承擔越多，最後也會轉嫁給勞工；民眾是國家的根本，民眾承擔越多，越失去政府照顧全民健康的本職。
依據行政院版草案，政府健保費補助將隨著近年的國內生產毛額（以下簡稱ＧＤＰ）與醫療費用兩者相加的平均來成長1。但醫改會分析後發現，一代健保開辦以來，政府負擔的比例持續減少；民眾健保負擔逐年上升，形同將管理不彰、醫界創造出的費用轉嫁給民眾承擔。（如下圖）
（資料來源：健保財字第 0990003651 號）
若照政院版公式計算，未來醫療支出將不斷上升，但景氣卻不見得總是繁榮，ＧＤＰ一旦負成長，民眾不僅面對可能失業的壓力，連健保費政府的補助都會隨之減少，形同雨天收傘，讓民眾疾苦雪上加霜！
因此醫改會主張既然民眾有下限應繳基本保費，政府也應承擔提供民眾基本健康保障的義務，有至少一定比例應負擔保險經費比例責任，因為政府稅收也是民眾所繳納，要求政府最低保險經費比例責任不僅更符合公平正義原則，也同時加強政府嚴謹管控健保財務及稅改腳步的誘因。
醫改會在立法院公聽會的聲音被絕大部分立委及黨團原則性接受，然而目前仍有政府支出如何定義以及應訂在多少下限比例的爭議。其中一派意見認為政府支出下限的範圍應包含政府身為雇主的補助部份，醫改會認為，政府身為投保單位的支出是其身為雇主的責任，跟政府補助健保保障全民健康人權是不一樣的，絕對不能混為一談。
至於扣除政府身為雇主的補助後，政府仍應負擔多少的總保費基本下限比例？醫改會認為，財政部不應再躲在幕後，應提出稅改規劃期程與承諾，以專業的精算數字提供立法院做決策，而非任由立委喊價或行政部門以稅收不足做藉口，做出不當的政府支出下限決策。
爭議三、二代健保開放差額負擔，民眾賺到？
醫改會：開放差額負擔，受益者將只是經濟相對強勢的民眾。
政府對外宣稱，開放差額負擔後，民眾若要使用新藥、新醫療器材將不用全額自費，只要付健保補助傳統用藥、傳統器材的差額就好，民眾自費負擔將大大減輕。這樣包著華麗糖衣的毒藥，造成民眾間的混淆與歧異，認為這是應支持的好條文…
但醫改會堅持力排眾議，分就以下三個面向，反對開放差額負擔：
一、台灣醫療環境「告知同意」與「風險效益資訊揭露」制度不健全，不應貿然實施差額負擔
－國外開放差額負擔的前提是，完善的醫藥分業，醫師沒有機會透過開處方的過程獲取不當利益。
－國外開放差額負擔的前提是實施「醫療科技評估」並及時將「評估報告」對外公開，民眾擁有真切理解專業資訊的管道。
－開放差額負擔，令人擔心當醫師建議患者使用需差額負擔的新藥，是因為醫師、醫院與藥廠或醫材商有利益輸送關係？還是患者的的確確不適用健保給付用藥，而有需要再付差額？
－開放差額負擔，等同於將判斷使用昂貴新藥與否的責任，拋給資訊弱勢的民眾。
二、二代健保採「收支連動」、「當用則用」，為何還要民眾自掏腰包差額負擔？
－過去有差額負擔的想法，是因為收支不連動，即使具療效之新藥、新科技，也因為健保收入不敷支出，無法及時納入健保；但在未來二代健保改革後，付費者代表根據「權責相符」、「收支連動」原則，可決定什麼新藥新科技應納入健保，及跟隨而來可能的健保保費調漲。
三、開放差額負擔恐阻礙新藥科技納入健保，誰來照顧弱勢民眾權益？？
－若開放差額負擔，開發新藥的藥廠極有可能因此失去誘因爭取納入全額健保给付，未來民眾將是同一健保制度下，有錢付差額的就能享受較好藥品的不同世界。
－具成本效益、療效的藥物理所當然應納入健保；至於不具成本效益、未有相當療效、副作用多、高風險等藥物則不應納入。政府政策不應設有會誘發醫院或醫師提供不必要醫療需求，鼓勵患者差額自費的空間。
結論
大夥們準備好如何決定了嗎？請讓政府與立委知道大家心聲！
未來的二代健保制度設計，擬對政府支出比例設下限，迫使政府官員不致卸責於監理會，有誘因善盡管控健保財務的責任。除此之外，無論是監理會、各總額支委會、醫藥給付協議會議，都讓民眾有更多參與決策與監督的機會與空間。
下一步，民眾要深思伴隨著決策與監督權力而來的責任，如何遴選具有足夠代表性的看管健保代表？如果我們不希望當冤大頭無止盡地多付多少錢，支應接踵的醫療支出需求，更不願接受健保無故減少給付範圍或大開差額負擔後門，請大家支持醫改會訴求，讓立委與政府知道，要求政府與健保署承擔應有的財務與提供照護的責任。
延伸閱讀：二代健保懲罰單身嗎？？健保費計算方式，真的越改越不公嗎？？
1. 中央政府應負擔之保險費補助款 × (１＋(最近三年名目國內生產毛額平均成長率＋最近三年全國個人醫療保健支出平均成長率) /２)