台灣傳統的醫藥作業方式，是將大人藥減量、磨粉、分包後交給兒童服用。不僅小孩必須忍受藥粉的苦味、怪味，在「哭、鬧、嗆、吐」的過程中吃藥。
兩歲的小寶生病要吃藥，爸媽如臨大敵。老爸緊抓小寶手腳並備妥開水、毛巾，媽咪則緊抱斜躺的小寶。
可怕的藥粉半溶在湯匙的開水裡，小寶才一張口便嚐到可怕的苦味，於是本能地大聲哭鬧、奮力抗拒；大人不得已只好趁孩子張口大哭時，將湯匙塞進口裡強灌。孩子感受到威脅拚命掙扎哭鬧，臉上淚水和鼻涕縱橫、藥水在口裡翻騰，嚎啕大哭讓藥水有機會竄進氣管，引來一陣嗆咳。
激動的情緒、舌根的苦味，加上身體的不適，小寶最後以「嘔──」抗議，吐得小寶和爸媽一身。
還記得小時候生病吃藥的恐怖經驗嗎？青包、白包的苦粉、加上一瓶瓶分裝的紅色或褐色的藥水……
「小孩穿大人鞋」很危險、很不舒服，大家都知道，也不會這麼做。但為什麼「小孩吃大人藥」，大家卻常忽略這種給藥方式的風險：將大人用藥減量，給小孩服用！
依據世衛組織（WHO）兒童用藥安全報告指出，由於小兒劑量不易計算，導致兒童用藥錯誤發生率，是一般成人的3倍。翻看國內近幾年來的用藥安全疏失事件，可以發現兒童用藥的問題層出不窮，常讓許多家長心驚膽顫。
這些分裝的藥品，往往很難讓家長餵藥前再次確認把關，家長也擔心藥師磨粉分包過程中，沒有將機器清理乾淨，可能會污染到別人的藥品，影響兒童用藥安全與品質。
歷年來國內兒童用藥安全事件案例：
◎事件：家長將咳嗽藥水和藥粉混合，餵給8個月的嬰孩。但藥粉沒攪勻，加上小孩不肯吞，家長一急之下灌藥，誤嗆小孩氣管而緊急送醫救治。
起因：沒有安全好吃的兒童專用藥，導致家長難以餵藥，寶寶不願吃藥，「哭、鬧、嗆、吐」之間產生服藥危險。
◎事件：誤喝「美沙酮」 男童住院插管。◎事件：誤食阿媽藥丸、四歲女童中毒亡。
起因：居家藥品保存不當，與藥品包裝，沒有防止兒童誤食的設計。
◎事件：恆春某醫院爆發四歲幼童感冒就醫，家長發現藥粉顏色異常。
起因：未使用兒童製劑，磨粉又未按標準作業程序清理與檢查。
◎事件：藥丸磨成粉竟額外收費，大醫院「坑人」。
起因：缺乏足夠的兒童製劑，醫院人力限制，難以提供合理的磨粉服務。
◎事件：北投某醫院急診室主任開咳嗽藥4cc變4粒膠囊。
起因：醫院未設計限制兒童只能開專用藥的防呆資訊系統、藥師未發揮把關功能。
◎事件：不到5歲吃止瀉藥，幼童腸穿孔。
起因：不當的兒童用藥選擇，副作用與警語標示等資訊不足。
◎事件：5歲男童服用10倍藥量，導致藥物中毒。
起因：將大人藥物磨粉給兒童服用，劑量估算容易出錯。
◎事件：7歲男童吃了17歲成人藥導致中毒
起因：使用完整包裝的兒童專用藥，就可避免這類意外。
◎事件：1月大男嬰服用過量咳嗽糖漿後中毒。
起因：嬰幼兒用藥要特別小心，而含可待因成分藥品不宜給孩童服用。
◎事件：10歲女童吃感冒藥過敏休克險喪命。
起因：將大人藥物直接給兒童服用，容易出問題。分包機難以清理，常易出問題。分包機難以清理，常導致交叉污染，增加過敏風險。
◎事件：2歲男童被重複餵藥，昏睡15個小時。
起因：藥袋標示不明的後果：除了使用兒童專用藥，家長看醫生也應告知當時用藥情形，餵藥必須留意前一次餵藥時間。
◎事件：6歲女童服用感冒藥導致月事來潮。
起因：藥品磨粉的危險：將藥物磨粉給兒童服用，磨粉機未清理乾淨，導致藥品交互污染。
◎事件：嘉義一診所誤將大人藥物開給女嬰
起因：未使用兒童製劑，加上藥品磨粉、分包的隱藏危險：藥品不易辨識容易出錯。
◎事件：診所分裝藥物出錯，藥粉摻雜膠囊藥丸。
起因：未使用兒童製劑，磨粉又未按標準作業程序清理與檢查。
◎事件：北城醫院護士打錯針事件。
起因：未落實原包裝給藥、藥品正確存放管理、給藥前三讀五對(藥櫃取藥時一讀、給藥時二讀、將藥放回藥櫃再看一次三讀，確認沒有拿錯藥；五對則是施打藥物時，要確認病人對、藥物對、時間對、劑量對、途徑對)。
◎事件：崇愛診所錯給感冒藥，導致百名病患藥物出錯(一名嬰兒死亡)
起因：藥品再分裝的危險：原廠包裝加藥品說明最為安全。
2007年，台灣首度的兒童用藥調查終於出爐，發現超過60%的家長，十分憂心小朋友看病後拿到的是藥粉，會出現藥量過重或不足的問題。一半以上的父母擔心「藥粉包、藥水瓶沒有完整的標示」、「拿大人的藥減量給小朋友吃」。顯示多數父母對家中寶貝的吃藥現況，感到十分不安。
小朋友不是大人的「縮小版」！
小朋友的身體組織、器官尚在發育中，對於藥物進入身體後吸收、分布、代謝、排泄與成人大不相同，所以對於藥物的選擇、劑量等必須加倍審慎。另外，並考量小朋友不會吞藥丸、順從性低等特性，在藥品的氣味、劑型上也需特別設計。
小朋友比較不會表達服藥後的不舒服，所以如果出現藥物副作用，也常不易發覺。所以，兒童用藥需要特別關心注意。因此，兒童用藥的發展趨勢是：針對小朋友需要，量身打造好吞服、免吃苦、藥量剛剛好的「兒童藥劑」。
什麼是兒童藥劑
兒童藥劑是指適合兒童特殊體質需求設計，具有安全性高、好入口、原包裝給藥等特點的藥劑。
世衛組織WHO、美國藥物食品管理局FDA與英國皇家藥學會的兒童藥品政策報告書，都主張：兒童應優先使用這類藥劑，磨粉切割等需臨時加工調配的給藥方式，是最不得已的選擇。
不合格的兒童用藥
先進國家，只有在特殊情形才可能使用，但這是台灣普遍存在的現況，例如：
1、使用大人的藥丸錠劑，磨成粉給小朋友吃。
2、錠劑剝半或切割。
3、藥水分裝，無完整標示說明。
上述的作法可能產生系列的問題：
1、很苦、有怪味，不易餵食，反造成病兒嘔吐。
2、不易掌握吃進的藥量。
3、磨粉藥品易變質。
4、藥物在磨粉器裡相互污染。
5、無法從外觀再次確認個別藥品的種類及劑量等訊息。
什麼是「兒童專用藥」
兒童用藥在先進國家普遍使用，台灣健保给付的常用藥有100多種，醫院多半有提供，但診所仍不普及。兒童專用藥具有下優點：
1、依小朋友需求，選擇合適劑型(如液劑、糖漿、顆粒、咀嚼錠等)。
2、附專用的量具、餵藥器。
3、不苦、好餵食。
4、劑量好掌握。
5、標示完整、清楚，可一再確認藥品正確性及安全性。
兒童專用藥之特色
一、量具：要有體重刻度。
二、沒有可怕藥味
三、包裝：瓶蓋是安全開關。
四、藥品資訊清楚。
五、具有原廠包裝的完整標示：大桶藥水分裝、無原廠包裝與標示的藥水，都不算是合格的兒童藥劑。
如何為家中寶貝選擇兒童專用藥
目前健保局給付的藥品中，至少有上百種治療小兒常見病症的藥品，是屬於兒童製劑，多數的大醫院也普遍開始使用這些藥品，不再讓小孩使用大人藥。我們也提供底下五個撇步，幫助您家寶寶取得兒童製劑：
一、平常時，先上醫改會網站或電詢醫療院所，找家提供兒童專用藥的醫療或診所。
二、就醫前，記錄小朋友病徵（如食欲、活動力，大便顏色等）在兒童手冊或健康筆記本。並上網了解有哪些適合的兒童專用藥。
四、就診時，勇敢開口請醫師開給兒童專用藥。
五、領藥時，向藥師確認給的是否是兒童專用藥。
回家後，如果拿的是磨粉藥，可上健保網站查有哪些可替代的兒童專用藥，並於下次建議醫師更換，或建議醫院採購使用。
兒童用藥安全三「藥」訣
除了認識並拿到兒童專用藥外，一般家長還要遵循三個用藥安全訣竅，才能有效保障兒童用藥安全，避免吃錯藥的風險：
一、藥量不多也不少：
給小朋友的藥量，是依據年齡、體重（身高）來計算的。所以就診時要主動提醒醫師、藥師，仔細確認小朋友的年齡、體重、身高。此外，小朋友的肝腎發育未完全，一次給藥的劑量錯誤，就可能產生毒性或治療失效，每次服用藥量應力求精確。磨粉分包誤差大，應避免採用。餵服兒童製劑時，也應該精確好用的量具、餵藥器，確認好藥量刻度，並正確量取，小朋友才能吃進適當的藥量。
二、好吞服、免吃苦：
避免孩子哭鬧嗆吐，您應選擇適合小朋友吃的藥劑。除了常見的液劑、糖漿、懸浮劑等喝的藥品外，也可選擇專門為小朋友設計的固體藥品。像是原廠包裝的顆粒狀的粉劑、容易咬碎的咀嚼錠等。
三、仔細核對藥袋、妥善保存藥品、紀錄用藥情形：
記得看診後應向醫師索取藥單（處方箋），憑著藥單去領藥。領藥時核對藥單、藥袋等，是否正確無誤。
回家後應將藥品放在適當、安全的地方，以免兒童誤食。並記得把孩子用藥情形，仔細紀錄在兒童手冊或健康筆記本上。
愛兒「藥」行動，爸爸媽媽一起來！唯有所有家長與老師都能主動關心，並主動開口要求醫師開給寶貝安全易服的兒童製劑，才能真正確保孩子用藥安全與健康；這也是所有家長與老師，一定要學會的一門健康課題。
小兒「磨粉藥」的8大迷思
1 迷思：醫師們堅持磨粉是家長要求且小孩需要？
澄清：家長是不瞭解、沒得選，不是需要！
醫改會調查發現：7成家長不知有兒童專用藥，74%沒吃過，沒吃過的最主要原因，是醫師沒開。瞭解兒童專用藥好處後，8成家長甚至願意多付錢給孩子吃安全的專用藥。
2 迷思：磨粉是因為沒有兒童藥劑可用？
澄清：醫改會調查，國內健保有给付、醫療院所有採用、治療一般疾病的兒童藥劑至少有102種。國內藥廠評估國內研發的兒童藥劑，可滿足8成小兒常用藥的需求。
3 迷思：兒科醫師開藥會算準劑量，磨粉後的劑量最準確，藥水才容易餵錯劑量？
澄清：WHO今年提出的兒童用藥安全報告：由於兒童劑量不易計算，醫師開錯藥量是導致兒童用藥錯誤發生率為成人三倍的主因。
英國研究顯示小兒用藥錯誤的主因，是醫師處方開錯佔68%，其次才是家長餵食服用錯誤佔25%、藥師調 劑錯誤佔7%。原瓶包裝附有完整劑量與用法指示或 說明書的藥水，比起磨粉後無法再核對的藥包，更可避免劑量錯誤的發生。
4 迷思：兒童藥劑多是複方，醫師不容易調整每種成分最適當的藥量？
澄清：醫改會收集國內102種兒童藥劑品項中，83種是單一成分的單方藥品，佔整體比例高達81%，其中公認為最容易依年齡體重調整用量(每次幾 cc)的藥水，即多達73種。
5 迷思：磨粉是一種貼心的藥事服務？
澄清：口感差、品質與安定性不確定、藥師無法再次辨識藥品正確性及避免交叉污染，這是貼心嗎？所有的藥事服務都應符合專業準則，不應該讓調劑的藥師陷在這樣的兩難中：即醫師不接受變更建議，但是磨粉又違背專業認知。
6 迷思：磨粉成本較低？
澄清：國內磨粉成本較低的原因是，未照標準規範，一次磨一藥、精確分量、每次磨完要完全清理機器等流程所致，也才造成數種藥混合，甚至與前一病人藥物混合的危險。
國外學者指出，為確保磨粉分包後藥品的均一度與穩定性，付出的時間與作業成本偏高，磨粉應該列為最不得已的調劑選擇。這也是今天大醫院為符合評鑑要求，多已不提供磨粉的原因。
7 迷思：劑型的選擇與兒童用藥安全的關係不大？
澄清：兒童用藥安全最大的問題在於缺乏合適兒童年齡需求且資訊標示完全的製劑。避免直接拿大人藥來用，並建立兒童專用藥品實證資訊，是各國兒童用藥安全的改革重點。
8 迷思：磨粉只要小孩每日劑量準確即可，每次服用分包藥粉劑量有差異，不影響安全？
澄清：WHO報告：當前小兒用藥錯誤的第一點，就是短期或一次的給藥劑量錯誤，就可能產生毒性或治療失效。小朋友的肝腎發育未完全，藥物的代謝分佈變數多，每次服用藥量應力求精確，所以磨粉分包誤差大，應避免採用。