100.10.05 聲明稿

見樹不見林！！
『HIV 器官移植事件報告』，醫改會簽不下去！

 

基於下列原因，我們無法同意簽結衛生福利部報告：

一、根本原因分析（ＲＣＡ）報告未公開： 針對如此重大的醫療疏失，衛生福利部應透過專家進行「根本原因分析 （ＲＣＡ）」，系統性找出所有風險點，進而檢討改進、除錯、避免再犯。只懲處個人，系統問題依舊，悲劇隨時隨處可能再發生。衛生福利部未將公開委請醫策會 做出的ＲＣＡ報告，我們無從確認衛署最後報告的事實認定依據為何（是否本於ＲＣＡ報告的內容？是否已經涵蓋檢討所有缺失？還是選擇性地避重就輕掩藏某些缺 失？）調查報告若見樹不見林，則無益從根本解決問題。

二、衛署調查處置未展現檢討與改革決心：

（一）事發至今已過月餘，調查報告中卻完全未明確交代，台大的缺失是否已經改善？如何改進？何時改進？台灣各器官捐贈中心的ＳＯＰ、訓練、人力是否都已經符合標準，可以保證執行無礙？

（二）調查報告規避政府監督管理的責任。例如：衛生福利部的器官移植專案計畫，在撥錢補助醫院後卻沒有規範、追蹤、考核協調師等人力數量、工作負荷、應有專職的教育訓練…，以致各醫院各自為政，以兼任或外聘人力承擔過量與超越權限的工作，當然容易出錯。

三、調查小組的權限與功能定位不明：這次醫改會雖被邀入調查小組，但我們連衛生局的訪談調查內容、醫策會的ＲＣＡ報告都看不到，也無法接觸相關當事人，如何在該報告上簽結呢？

醫改會加入調查小組的初衷，是基於面臨此近十年來最重大且重創台灣國際醫療形象的疏失，我們願意以社會監督力量共同幫忙找出錯誤、揭露真相、尋求改進之道，除給受害病家與社會大眾一個交代外，更盼政府與醫界學到教訓，避免類似悲劇再發生。

 

醫改會的建議

一、 我們對衛生福利部高度期待，調查報告重點應是「除錯」大於「究責」、找出「系統 / 制度錯誤」優先於聚焦「個人疏失」、「坦承錯誤 / 揭露真相」比爭論「誰失職該下台」更重要。 醫療系統性的問題，而非單一人員或單一醫療機構的問題，當我們在討論誰該負責時，不如該花更多的時間與決心，改善我們的醫療制度與環境，避免下一個事件的 發生。

二、ＲＣＡ報告書公開上網，供各界檢視核心問題點，並具體規劃檢討改進的時程表。

三、調查報告不要迴避政府監督管理的責任與器捐制度之缺失。針對醫改會質疑現有報告仍有不足處，應儘速補正。

四、在調查報告裡提列清單，區分那些錯誤源於沒有ＳＯＰ規範？哪些是ＳＯＰ早有規範，但卻沒有落實所導致的疏失？才能痛下針砭。