為什麼針對重大生產事故，我們需要不究責、獨立的 RCA 調查
醫改會再度回應衛福部
余天佑（醫改會研究員）
104.12.30 醫改會於自由時報投書「我們不要半套的《生產事故救濟條例》」後，衛福部在官網刊出「強化病人安全管理機制，為病人就醫安全把關」新聞稿回應。對此醫改會再回應如下：
衛福部說法 醫改會回應
醫療法第 26 條業已授權主管機關依法對醫療機構進行資料蒐集及查處機制，若發生重大婦產科病人安全事件時，主管機關本就應善盡其行政監督之責調查事件原由。若涉及不法之情事將移送檢調單位偵辦，期避免相同生產事故錯誤重複發生，以改善生產環境及執業行為，並提升生產醫療品質。
一、醫療法「究責、法辦」之機制，有違生產救濟「不責難」之立法精神：
生產救濟之立法精神採納入「不責難」精神，以鼓勵醫界願意坦承接受根本原因之檢討調查，破除過去害怕說真話就被處罰或移送法辦之恐懼而不願意坦誠真相或除錯檢討的陋習。
但衛福部新聞稿中仍以「移送檢調單位偵辦」作為「提昇生產醫療品質」的手段，與前述共同學習、不追究責任的鼓勵通報病安事件說法前後矛盾。以究責甚至移送檢調之心態處理病安調查，恐難讓醫界願意真心配合調查除錯。
二、難解球員兼裁判之疑慮：
以台大愛滋器捐案為例，當時衛生署的調查報告中指稱該事故係由「人為失誤」以及「醫院內部作業系統缺失」造成。但比對監察院調查報告，監委卻明指「器捐登錄中心存有諸多缺失，衛生署卻未善盡監督職責」。由此可見，當主管機關本身與進行調查具有「角色衝突」時，一是系統錯誤可能涉及官署本身制度設計責任，二是官員本身也有裁罰的公權力，讓醫界面對官員不敢講真話（就算官員保證不究責）。
以上原因均造成即便主管機關要求下提出檢討，報告中仍可能對事件過程遮遮掩掩，甚至避重就輕而責難基層人員，難以解決輿論「球員兼裁判」的質疑。
生產事故救濟條例已專章明訂生產事故事件通報、查察、分析及公布之條文，規定主管機關對於生產事故救濟案件應進行案件統計分析及每年公布結果，包含醫療機構層級別、區域別及性別等項目。 請衛福部勿將「通報結果分析」與「醫療現場的根本原因分析（RCA）」觀念混為一談。
受委託執行救濟制度的機構本應對申請事件進行分析，此種「通報結果分析」可呈現整體意外分布樣態、頻率等資訊，或幫助處理一般的病安事件。但發生重大事件，還是需仰賴個別案件的根本原因（RCA）分析。