DRG 是什麼碗糕 !？（醫改會董事、前衛生署長、亞洲大學教授 楊志良）

DRG 是一種償付醫療提供者住院服務的方法。這種方法自從在 1983 年在美國的老人健保（Medicare）開始採用以來，世界各提供全民健康照護的國家，依其原理，紛紛研定及採用各自的 DRG 版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始，目前已擴及大部分的中、低收入國家，包括印尼、泰國及東歐各國。

為何這麼多國家廣泛採用 DRG 做為支付住院服務的方法？DRG（Diagnostic Related Groups）台灣直譯為「診斷關係群」，是由美國 Yale 大學 Fetter 教授首先創建，最先用以比較醫院的效率，之後再被採用於支付住院費用。DRG 受到全球醫療體系如此廣泛的重視，主要因為它具有三項重大的意義。

首先，DRG 是重新定義了醫院的「產品」。以往醫院若提供更多的檢驗、檢查、X 光照射、更多的藥物，更多的醫師處置、讓病患多住幾天，就是被認為是有效率的醫院，保險人或病患就支付更多費用，也就是所謂「論量計酬」。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要，則是另外的問題。如果醫療品質不佳，造成併發症，需要更多醫療措施，保險人或病患反而需付更多費用。DRG 則認為，某病患的疾病（case）問題必須處理完成或告一段落（康復或轉復健、長期照護，甚至不幸死亡），才是醫院的「產品」。

就如同買汽車，購買者不是對一項項零件付錢，而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP 值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下，以最經濟又最高品質的目標生產汽車，如此才有競爭力。凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此有人將 DRG 視為包裹支付。例如一位成年、沒有任何合併症狀的盲腸炎病患，經過盲腸手術，平安恢復而至可以出院，從病患或社會的角度，這才是我們要的「產品」，保險人（社會）才支付一筆固定費用，而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物，多住了多少天院。如此才能真正比較醫院的效率及品質。

DRG 的第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的（財務）風險。總人口中，一年會有多少人患上盲腸炎、血友病、需要洗腎……這是流行病學上的風險（Epidemiological Risk），當然要由保險人承擔（在大數法則下，這些病患發生率近乎為常數，甚少變動）。而每名病患，應如何以最好的品質及效率，將病患照護好，是技術的風險（Technological Risk），當然要由醫療提供者承擔。沒有 DRG 前，則全由保險人承擔，若實施總額，則全由醫療提供者承擔，均不公平。

第三項意義，就如同一般人所說，DRG 是包裹支付，因此所有的項目均屬內含藥物也是如此，因此就沒有所謂「藥價黑洞」了，就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精，都是內含而不另外計價，因此醫院不會採用「最好、最貴的」，而是一定採用一定品質（否則無法將病患照顧好）最便宜的材料及藥品（所謂 CP 值最高的）。

至於 DRG 的制定，是用大數據，將一段期間內，全部出院的病患資料，依器官系統、疾病種類與處置代碼，以相同資料耗用的分為一組。如前述，正常成年人盲腸切除為一組 DRG，但若合併有糖尿病、或為孕婦等，則另分為另一組 DRG。某 DRG 內應執行哪些項目，則承認並尊重當時醫師專業的處置，例如某 DRG 多數醫師都會進行血液生化及超音波檢查，這二項就成為此 DRG 必要項目，依必要項目的單價加總，作為某 DRG 計費的基準。全部出院個案分成若干 DRG 後，就可計算每個 DRG 的相對權重，如設定疝氣手術為 1、盲腸切除耗用為三倍，則為 3。全部權重當分母，全部在論量計酬時的支付費用為分子，就可算出每個權重的費用。可以說，實施 DRG 並非為省錢，而是將原來以論量計酬的費用以 DRG 方式還回去。當然還有很多細則，例如特殊困難的病人超出原 DRG 甚多，應如何處理等，無法在此論述。

在 DRGs 制度下，醫院為求提升效率、合理控制成本，以最少的資源獲得最大的療效，都會將住院醫療標準化，即實施所謂「臨床路徑」，減少不必要的檢驗、檢查、手術、藥物，特別是抗生素等浪費，並結合各部門，對病患及家屬培養自我照護的能力，以早些達到能出院的標準（即所謂出院準備），結果便是提高了醫療品質，平均住院日因而減少，醫護人員的工作負擔也隨之減輕。這結果與在其他國家及在台灣前二期的實施中是相同的。相對的，沒有效率及品質的醫院或醫師，必然遭受極大的壓力，在美國就有不少醫院因而關門或減少急性病床。

台灣在 1995 年健保實施前就開始研議 DRG，不斷修訂，我在 2009 年底擔任衛生署長時，認為已長期研議，決定公告實施。雖然當時醫院協會理事長強烈反對，行政院仍支持實施第 1 期 TW-DRG（164 項）。任何制度有利有弊，利害必須相權，實施 3 年後，黃煌雄監委在林口召開的座談會中，出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊，而無一人認為弊大於利。

醫界反對 DRG 似為必然。衛生署（部）在每次修訂 DRG 版本後，多提供醫院試算，若干醫院效率不佳，必然強烈反對，對醫院有利者則反正目前「過得可以」，也沒必要站出來贊成，因此每階段實施必然只有反對的聲音，這如同甚多的社會改革相類同。

至於有言實施 DRG 必然造成人球事件，但人球與轉診不可混為一談。若病患所需診治超過醫院的能力範圍、需轉至醫學中心，這是轉診；若醫院有能力處置病患，卻因覺得可能「賠錢」而要求病患轉院，則為「人球」。實施 DRG 至今 5 年來，並無重大人球傾向，大概因為若將病患任意轉出，顯示醫院能力不足，口耳相傳，必然減少病患來源。至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠，則是醫院治理的另一議題。

目前衛福部宣示後又延緩的則為第 3 期，也就是全面實施住院 DRG 支付。對複雜技術面的處理是否得當，不得而知，但 DRG 是必然要走的路，醫界朋友可對執行面，提出各種興革意見，若否定 DRG，則請提出更好的支付制度，以提升醫療品質及合理控制費用。

世間沒有完美的制度，優點跟缺點長相伴隨，因此只要優點大於缺點，就應該勇於採行，但對缺點需要不斷改進，我們的全民健保不就是如此嗎？這才是公共政策該走的路。