改革需要勇氣 三條不漏護健保
台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲
日前台灣產經建研社理事長洪奇昌立委投書，討論並關切二代健保相關議題。台灣醫療改革基金會同意健保的財務正常化相當重要。然而健全財務的根本必須立基於詳實的醫療費用資料。接連曝光的醫療弊案、藥越給越多、一再地回診、不開給慢性病連續處方箋。面對日益膨脹的醫療支出，有多少資源是被A走的？有多少醫療服務量是被創造出來的？衛生署總得給個說法。如果繼續漠視這些問題，破口袋不補，再公平的收費方法、填再多錢也是枉然。
醫改會認為，回歸醫療專業才是疼惜健保的作為，而公開醫療品質資訊和醫院財務報表，同時接受公眾監督才是改善健保財務和落實醫政管理的先決條件。因此，醫改會在全民健保修法（即二代健保）共 103 則法條中，具體地提出三條修法意見：
一、醫院或當年領取之保險醫療費用超過一定數額，應於次年五月底前向保險人提報經會計師簽證的財務報表。保險人並應於三個月內將前述報表及公設會計師之查核報告予以公開。前項財務報表類別包括：
（一）現金收支概況表；
（二）作業收支決算表；
（三）作業收入明細表；
（四）作業支出明細表；
（五）現金流量決算表；
（六）平衡表。
二、保險人及保險醫事服務機構應定期向主管機關提供與本保險有關之結構化，易於閱讀之醫療品質報告。主管機關應定期公佈。前項醫療品質資訊包括：
（一）健保局品質管理績效報告：含醫事服機構間的品質資訊橫向比較結果、主要疾病的治療成效與先國家的比較結果、健保新藥暨新科技評估報告。
（二）個別醫事服務機構年醫療服務量：含門診、急診、各項檢查檢驗人次、手術、住院人次／天數、洗腎、剖腹產、接生數量，以及包括實施之過程、結果指標，與品質確保機制之說明。
（三）個別醫事服務機構組織部門結構與分科，專、兼任醫師暨各類醫事人員總數，各科別專、兼任醫師人數。
（四）個別醫事服機構及各科別醫師每一病人平均看診間時、護理人員照護病床比。
（五）個別醫事機構委外處理或經營之醫事暨非醫事服務項目清單。
（六）定期調查病人需要之醫療資訊，並公布有助於病人選擇就醫地點和瞭解醫療服務品質之相關資訊。
三、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，保險人應按其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用處以十倍罰鍰。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。前項事實涉及非法者，保險人並應移送法院偵辦。第一項公告內容，應連續保存至少十年並提供網路檢索服務，俾便被保險人查詢違規醫事服務機構或行為人之紀錄。
據了解，衛生署進行醫療機構財務報表的設計規畫（具實質參考價值等級）已達六、七年，邀請學者專家參酌各國相關全民健保，針對醫療品質所做的專文報告也非常可觀。也就是衛生署及健保局的尚方寶劍一直在手上，只是執劍人出不出鞘罷了。將醫療品質和醫療支出的真相攤在陽光下，需要的是衛生主管面對衝突的勇氣和智慧。衛生署有能、有權、有責面對。如果這些根本性的問題不能藉立法規範、強制執行，只單就財務面計算費率、試圖量出為入，恐將落入追補赤字的不醒惡夢，這也是醫改會一直努力呼籲要避免的。
（本文於 95.06.12 刊載於民生報開放空間）