讓醫院回歸非營利本質吧！
談如何終止總額亂象
台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲
「醫院隱瞞疫情，SARS 全台蔓延！」、「省成本，外來看護成防疫死角，感控破大洞！」、「逃避收容責任，SARS 病患成人球！」…，這些似曾相識的場景，一年前曾造成全國緊張與騷動，揭起一連串「後 SARS 時代醫療改革」的討論。時隔一年，醫改績效尚未呈現，報章標題已變成了「醫院自主管理，急、重症患者成人球」、「門診設限無配套，病患跳腳」、「藥價溜滑梯，醫院頻頻換藥」…。層出不窮的亂象令人不禁要問：我們的醫療體系到底出了什麼問題？為什麼突發疫情和總額制度都「讓病患成了醫院間互踢的肉身皮球」呢？
針對上述問題，台灣醫療改革基金會認為，本來應該屬於非營利事業的醫療產業長期被錯誤的私有化與營利化，造成「醫療利潤判斷」取代「醫療專業判斷」，這才是亂象叢生的根源。以不該發生的 SARS 全台擴散災情來說，就是因為醫院省錢外包文化導致感染控制門戶大開，加上顧慮業績隱瞞疫情，才會讓災難一發不可收拾。
既然如此，健保局推動的總額支付制度，不正能夠導正醫院業績衝量的弊端嗎？可惜的是，「上有政策，下有對策」。在醫院利潤導向的思維下，因應總額制度的最好作法，就是把耗費較多醫療成本的病人往外推，每月收些好賺的病人做足配額後就可以高掛「休診」牌，這樣下來也許還可以裁掉一些「多餘的醫事人力」；如果再開個門前診所、門前藥局，進行「產業上、下游垂直整合」就更好了。這樣一來，「醫院總額」、「基層總額」、「藥價差」、「額外的藥事服務費」加上「節省的人事費支出」，敢鑽營的醫院豈不高唱「健保讓我賺到飽，台灣真是好寶島」？只是「接收被丟出來病患的醫院」、「零底薪兼超時工作的醫事人員」、「無辜倒楣的民眾」，不知道該找誰喊冤叫屈呢？
從 SARS 災情、總額亂象甚至是更早的「打錯針、吃錯藥」事件，政府、醫界和社會一直都沒有看清楚營利醫院「壓縮成本獲取最大利潤」的經營邏輯，必定導致醫療「考量病人最佳利益」的本質遭到嚴重扭曲。政府端出的各種改革措施根本沒有對症下藥，以致於在醫院各類因應策略下出現許多荒謬現象。從過去總額制度對重症患者的點數保障，導致台灣重症患者數量快速成長之不合理情形可見一斑。更令醫改會遺憾的是，醫療法中有關「醫院財務公開」的修法條文，在不公開的政黨協商過程中「人間蒸發」；反而讓允許盈餘私有化的社團法人醫療機構相關條文通過三讀。在醫療院所財務資訊刻意不透明的環境下，我們實在無法理解醫院所謂的「經營困難」是什麼意思？和其他產業相比，又有什麼差異和意義？
醫改會並不否定總額支付制度，只是在高度私有化、市場化的醫療生態下，我國現階段的醫療產業，仍然是一個讓人無法信任的系統。施行於醫療產業自律程度較高國家的總額支付制度，實難適用於「醫療專業失聲」、「醫政管理無力」的台灣醫療體系。在此條件下若讓醫院自主管理，弱勢病人會率先成為制度下的犧牲品，醫事人員則成為下一階段的受害者，等到問題如雪球般越滾越大時，整個社會都要付出慘痛的成本，收拾殘局的政府到頭來也將成為自身制度下的受害人。
醫改會在此沈重呼籲政府，不要輕易放棄為全民醫療權益把關的責任。尤其不應一再以制度實施之過渡時期為藉口，忽視問題的嚴重性。有擔當的執政當局應透過衛政和健保制度的賞罰並用，加上各醫療院所財務與品質資訊的釋出，逐步引導醫療產業回歸非營利本質。否則就算端出再多的改革方案，也擋不住醫療資本家追求利潤的強大本能，而沒有消費自主權的病人在健保局和醫療院所的財務衝突中，也將永遠無法擺脫成為祭品的宿命。
（本文 93.06.18 刊載於民生報）