摘錄自20240506社福衛環委員會「全民健康保險醫療給付費用總額之現況與展望」公聽會
鄭守夏老師：
「保障點值等於廢止總額，醫療費用一定會快速成長，事實是保障點值沒辦法解決護理人員不足的問題，保障點值也沒有辦法提升醫療品質。保障點值也沒有辦法把我們的平均餘命追上韓國。」
- 健保保障醫護人員的薪資，就代表要往公醫制度靠近，這是醫界要的嗎？
- 改為「目標制」，超過的部分要怎麼辦需要來討論，贊成取消總額制，住院就使用「住院診斷關聯群」(Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs)，門診使用包裹式支付，如此就不怕過度衝量，讓民眾付擔得起。
| 小叮嚀：「支出目標制」(expenditure target)是指，預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付，通常是調降支付標準，以適度反映醫療服務變動成本 |
| 小叮嚀：「住院診斷關聯群」(Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs)是一種住院支付制度，將醫師診斷為同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保署應給付醫院之住院費用。好處是在DRGs支付制度下，醫院透過加強臨床路徑等管理機制，將醫療照護之流程標準化，讓病人住院後依照臨床路徑的建議治療病人，直到病人出院，維持一定的醫療水準。病人也可獲得較好的照護品質與療效，門診手術可以解決的問題門診就可以完成、減少不必要的檢查、用藥及住院日數，同時也減少院內感染的機會。(資料來源：中央健保署) |
李玉春老師：
「點值是一個現象解，並非根本解：點值是等於總預算除以總點數，如果預算不夠，點值就會過低，如果點數沒辦法控制好，那點值就會下降，所以如果我們從點值來解決是解決不了問題。」
1.「沒有什麼Magic，我們應該回到Basic！」健保有很多問題和議題已經討論超過三十年，但都沒有落實、執行，才會面對今天的困境
2. 健保四大問題：
(1) 資源不足：預防保健投資不足，管理不好造成慢性病盛行。
(2) 分配不均：包含以藥養醫或是不同醫事人員、層級、科別等不公平。
(3) 缺乏「量」的比較標準：國際比較不能只比價格，沒有比量(利用率與服務密集度)，台灣有全球最高的洗腎率，以及快要第一的門診次數
(4) 低價格醫療盛行
3. 支持必須適度保障，讓醫療院所可以成長。但建議健保會協商保障的程度。
4. 有三大建議：
(1) 擴大投資：包含預防保健、慢病管理。
(2) 精準支付：論量計酬只會讓點數問題持續擴大，因此除了推動DRGs，門診尤需要改革，包括「門診病人組群」(Ambulatory Patient Group，簡稱APG)的支付，這些都是原本就有規劃沒有落實的，另外還有藥品給付應該去蕪存菁，才有空間讓更多新的進來，而不是持續擴大預算
(3) 價值支付：提供的服務能否落實價值的提升，並控制供給、定期調整支付制度，不然醫事人員薪資是無法提升。
| 小叮嚀：「門診病人組群」(Ambulatory Patient Group，簡稱APG)的支付是指，結合診斷對醫院門診病例進行分組，組內病人具有相似的臨床資源消耗，不同組間患者資源消耗量藉由權重進行比較。是論病例支付的一種，鼓勵醫療服務提供者主動控制費用。(資料來源：Wikipedia、中央健保署) |
盧瑞芬老師：
「全面保障點值，是形同廢除總額制度，同時用支付制度提供經濟誘因，相對更容易破壞臺灣的醫 療環境。以德國來看，雖然是選用目標制，但還是會設定服務量的上限。」
1. 健保三大問題
(1) 經濟問題
A. 醫病雙方要合作，避免資訊不對等。
B. 保費要反應民眾的醫療需求。
C. 財源多元化：可以仿效世界各國的健保偕同商保。
(2) 人力問題：支付與人力不足產生的市場失靈，建議醫事司介入其他人力的配套措施。
(3) 人民健康的問題：贊同健康投資，除了財源問題與多元化，要分配在整個醫療體系，不僅限於發生在急性醫療，包括從前端的預防，中間的急診醫療，到後端的急性後期照護。
2. 德國將「上限制改為目標制」，但有設定門診服務量的上限，超過上限就打折支付，形同我國的合理門診量；採取個別醫院預算，每一季把錢匯給醫院，如超過服務量則打35折，如未超過則會在未超過的部分給20%金額。如此，以德國來看，雖然是選用目標制，但還是會設定服務量的上限。
滕西華：
「良好的健保點值，保障好的醫療品質，唯一的路只有支付制度改革還有健保費基正義，而不是論量底下的去責任化。」
健保存在長年問題：
1. 長期漠視健保收入面沉痾，政府帶頭惡化
(1) 健保基費過度依賴薪資所得，合理化補充保費，再把它調高，這件事情完全不對。
(2) 政府將9項社會福利補貼納入健保負擔，使政府負擔達36%，有負擔的灌水之疑。
(3) 造成不同職業負擔不同保費。
2. 被強迫灌食和虛胖的健保：支出面惡化
(1) 健保署行政經費長期編列不足，於是轉嫁健保費用支出。
(2) 暫行性支付將臨床一期納入健保給付，合理化外界對癌症審查緩慢的理由。
(3) 醫學中心上限數量去除管制化，導致支出面和部分負擔就地起價。
3. 失去衡平性的支付標準：會吵的孩子有糖吃
(1) 先保障對健保造成有話題且具壓力的疾病支付議題，破壞給付的衡平性，故要檢討RBRVS(以資源耗用為基礎的相對值表)的虛浮化和破碎化。
(2) 表面醫療分級但支付標準卻造成「分擊」亂象，使醫療的責任變為獎勵向上轉診。
4. 停滯不前的支付制度推動與改革：論量的惡化
(1) 論量計酬可能導致品質差的醫療機構收入更多。
(2) 論量計酬虛報及浮報現象普遍，導致點值欠佳，偏遠地區也無法吸引醫療資源流入。
5. 醫護人員薪資，誰負責？醫師應該詢問醫院老闆關於薪資分配問題；護理費從98年的500億增加，但護病比仍不佳。
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小叮嚀：資源耗用為基礎的相對值表(Resources-Based Relative Value Scales，簡稱RBRVS)是用以建立合理支付標準的工具之一，藉由客觀評量各診療項目的資源耗用模式。如根據醫師照顧病人時所花費的時間、身心投入程度，以及專業人員、藥材與設備等因素，將每一項醫療服務給予比重，以相對點數反應各項醫療服務成本。(資料來源：中央健保署) |