在COVID-19疫情肆虐下,讓我們看到國內外的多重慢性病人因免疫力低,在染疫的重症率、高致死率,甚至突破性感染,也常常聽到2關鍵字,一是老人、二是多重慢性病人,他們都是首當其衝的高風險族群。然而在台灣到底多重慢性病的情形有多嚴重?醫改會劉淑瓊董事長指出,每5.5位國人中就有1位有2種以上慢性病,多重慢性病人的就醫次數近國人的2倍、花費醫療點數更超過國人的3倍,約10萬點。在用藥方面,一般病人平均藥品項數3.1項,但多重慢性病人藥品項數卻達7.5項,門診整合照護收案對象平均藥品項數甚至高達20項,飯前一把藥、飯後一把藥。若未能有效回應多重慢性病人的整合醫療需求,不僅會增加病人安全風險,惡化多重慢性病人醫療照護品質,更會成為民眾與健保的沉重負擔。



因應多重慢性病人逐年增加的醫療照護需求與醫療成本,健保署自98年起試辦、105年開始擴大辦理「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」作為解方,企圖解決多重慢性病人高就醫次數、高用藥品項數、重複或不當治療用藥與處置、未將醫院忠誠病人落實分級醫療等問題,總計投入約45億元專款。然而這個被健保署認定為「當務之急」的計畫,每年編列2.5億到3億元的費用,至今執行率卻不到5成。照護人數更從105年55萬人,直落至109年20萬人不到,只占整體多重慢性病人的5%;甚至,總額評核報告指出,利用過門診整合的病人,不論在門診點數、急診次數,或是藥品項數,都沒有顯著改善,顯見政策執行成效不佳。劉淑瓊表示,體檢「門診整合計畫」的目標與宗旨,健保署等於繳交了一張完全不及格的成績單。



為了解民眾與醫療端的困境,醫改會在聯合勸募、主婦聯盟生活消費合作社的經費支持下,邀請台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟(醫勞盟)的曾家琳理事一同召開記者會。揭露在計畫設計不周下,醫療端「有心無力」造成「有名無實」的現況,並公布全國《多重慢性病人就醫現況調查》、點出病人醫療需求沒有被整合的「三多」困境。醫改會說明如下:



一、【四沒有】整合醫療焦點團體與深度訪談

醫改會邀集不同的醫事人員、醫療專業團體、病友團體、學者專家等,召開4場的焦點團體與10次的深度訪談,共28人。結果發現,整合醫療服務的迫切需要,是各方與會人士的高度共識,除病友團體表明多重慢性病人不易找到整合醫療的窗口及資源、診次太少,醫療供給端更是「有心無力」:



1.沒有團隊:為維持整合門診運作,除了核心的醫師,還須穩定且專業的團隊人力來協助評估與管理(如個管師等),但這個計劃卻沒有從團隊人力來設計支付標準,導致整合團隊經常沒有聘足人力或流動率高,影響疾病照護的連續性與病人的信任感。

2.沒有誘因:整合門診開設成本高,又因多重慢性病人往往併發症多、用藥複雜需耐心梳理,個案看診及處置所費時間也較長,依規定卻只能申報前3次的整合診察費,也因收案慢、案量低而有業績壓力被檢討。醫院端往往因顧及執行成效或個案不得重複收案之限制,所以只好「上有政策下有對策」,而改成自行吸收或甚至拒絕收案。

3.沒有配套:因107年實施門診減量,隔年起健保署不再提供重點照護對象收案名單,這造成原本會依名單挑選需整合的病人的中、小醫院,後續卻因不具充足量能或資訊科技能力,苦無配套下反而無法找出院內的潛在照護對象,收案能力大受影響甚至停止提供相關服務。

4.沒有輔導:因為政府沒有去輔導各層級醫院發展合適的模式,有意推動整合門診的專科別,往往僅能做到最基礎的資訊整合或一次掛號多科看診模式,而無助於改善病人多科看診、用藥多與醫囑多的擔憂與恐懼,易造成「空有整合之名,而無整合之實」的困境,進而降低控制病情與治療之成效。



劉淑瓊說明,「門診整合計畫」有四種常見模式,分別是:僅資訊整合、門診時段集中、單一整合門診,與多專科共同看診。由於前兩種模式是,醫院容易投入、低門檻,又可因應門診減量、門診整合計畫的方式,但病人多科看診、用藥多、醫囑多的問題,仍沒有辦法改善。也就是說,「門診整合計畫」的照護人數與成效,很大幅度是灌水而來。



醫勞盟曾家琳理事,從整合門診第一線人員、醫療永續發展的角度也呼應,「門診整合計畫」若不是實際的多科整合,僅資訊整合根本無助改變病人困境,只是把病人醫療資訊印在同一張。且單看一般門診診察費才約300點,醫師通常會努力提升看診量,沒有條件、心力去發展整合門診,或提供多科整合的服務。而多重慢性病人通常老了、家人也累了,還會合併很多複雜的飲食或排尿困難、血糖及血壓高度起伏等問題,看1位病人起碼需要30分鐘以上,後續也還有很多問題要處理,並不是只有病人前3次才需經費支持。



二、【三多】多重慢性病人就醫現況調查

由於以上的「四沒有」,醫院端很自然地走向簡易好操作的資訊整合模式,造成此計畫在長年推動下發展失衡、「有名無實」。然為瞭解整合服務沒到位,民眾就醫還存在哪些問題,醫改會於今年11月委託博思市場調查研究顧問公司,針對332位2種以上的慢性病人或家屬進行民調,結果發現儘管這個計畫已經推動12年之久,多重慢性病人就醫仍然面臨「三多」的困境:

1.就醫時間多:多重慢性病人通常需要看多個專科,平均看病時間要花4.3小時,最多要花到12小時以上。有超出4成的病人每月要挑好幾天,掛數個不同的專科別。近6成病人表示,就醫所費時間會對日常生活造成負擔,如果罹患3種以上慢性病的話,更有7成4的病人認為會造成負擔。



2.用藥問題多:

(1) 3種以上慢性病人為什麼沒有按醫囑用藥?有33.3%覺得藥量太多;有29.6%擔心會有交互作用;有22.2%覺得副作用太強(複選)。

(2) 複雜用藥的病人最想諮詢的前三名,分別是「我短時間(或同時)服用不同醫師所開的藥品,是否會影響療效,或發生不良交互作用?」、「我服用不同醫師所開的藥品中,有沒有療效重複或相近的藥品?」以及「萬一發生副作用時,應如何確定發生問題的原因與處理?」



3.使用困難多:

(1) 在3種以上慢性病人中,雖然有77.3%的病人知道整合門診,但進一步分析卻有2/3(65%)的病人沒有繼續用或根本沒有去用。沒有繼續用的主要理由(單選),分別是:認為「對病情幫助不大」(36.5%)、「找不到合適的醫療團隊」(27.0%)以及「對藥品項數不滿意」(23.8%)。

(2) 對於沒聽過整合門診的病人(22.7%)來說,經說明門診整合的服務內容後,有9成以上表達願意使用。



劉淑瓊認為,多重慢性病是未來漸趨嚴峻的社會問題、醫療照護問題,政府卻端出灌水、設計不善的政策,造成醫療端「四沒有」,想做也有心無力,更衍生有名無實的整合模式,把民眾推向「三多」困境。



曾家琳也直言,從台灣健保的給付與支付面,沒有辦法讓醫療提供者設計合於病人整合需求的醫療行為。整合門診相關科別一個時段看10幾個病人就很了不起。她也分享,有大醫院發生一位病人一個月看17個診、跑了17次醫院,演變成一位醫師熱心介紹另一位醫師給病人,病人就一直看下去。不僅醫病間沒有信任關係,醫師更難給予實質的整合建議,更受限整個支付環境,實在是有心無力。即使整合門診努力宣導,但民眾仍然不一定看得到、用得到,他的專科醫師也不一定清楚。健保署應該要思考更多。



劉淑瓊總結,從健保署健保財務收支檢討報告中,提出惡化的重要因素之一,就是老年人口等多重慢性病人的整合性醫療匱乏。而設計不當所造成的「有心無力」與「有名無實」,還可能惡化病人對整合醫療的可近性以及照護的連續性。因此醫改會呼籲健保署應積極檢討整合醫療政策,並提出以下訴求:



短期—即刻轉型:

一、全面檢討現在因陋就簡的「醫院以病人為中心門診整合計畫」,及其收案條件、給付項目、支付標準不合理,以及監測指標不能反映實務需求等問題,並提出計畫轉型時程規劃。

二、針對有意願推動整合醫療服務的醫療院所,輔導院所發展因地制宜的整合模式與操作方式。

三、強化民眾宣導,並提供可簡易查詢符合自身需求的整合門診照護院所名單,讓目前160家的門診整合服務更能讓民眾所知所用。



長期—大整合:

一、應從預防到治療,從醫院、基層診所到社區,跨司署統合現有的各類整合計畫,如:家庭醫師整合性照護計畫、居家醫療照護整合計畫等,以提高慢性病的照護連續性與協調性。

二、應針對高醫療資源使用及多重共病病人,強化疾病管理,並就同院的住診及門診、跨院與跨層級進行整合及提升個管監測系統,完善醫療體系間的銜接和轉介機制。

改變醫師與病人的行為是一個漫長且複雜的過程,醫病皆需有長期抗戰、相互學習的決心,並追根究底找出問題。醫改會呼籲衛福部應拿出推動整合醫療的決心,加速提升多重慢性病人的醫療照護品質與病人安全。讓有需求的民眾知道、看到並可以就近使用整合資源,才能有效提升醫院與醫師對複雜照護需求病人的長期關注,與達到提高慢性醫療照護品質及控制醫療成本雙贏的計畫推動目標。除此之外,醫改會也建議民眾要聰明就醫,破除廟大和尚靈、名醫才好的迷思,若自覺有多重慢性病、多專科、多用藥等複雜就醫困境時,可主動詢問信賴的醫師院內有無提供整合服務。