北城打錯針、崇愛包錯藥  八週年
「體檢台灣十年用藥安全醫改路」座談會

 

研發組組長  朱顯光

2002 年底台灣陸續發生北城醫院錯將肌肉鬆弛劑當成B肝疫苗注射給新生兒、崇愛診所分裝藥品時誤將降血糖藥當成抗過敏藥分給百名病患,讓台灣長年用藥安全缺失浮上檯面,促成政府成立病安會,並承諾推動各項改革。

成立於 2000 年的醫改會,致力推動藥袋、兒童專用藥、慢箋釋出、原包裝給藥等議題,以監督政府落實資訊透明、重視專業人力(專業作價)、提升民眾用藥知能(聰明就醫);下個十年我們更期待能建立民眾對用藥與醫療風險能有正確認知的醫藥環境,並落實醫藥分業。特邀長期關心台灣用藥安全的民眾權益團體與專家,舉辦一場非官方的民間討論會,以作為繼續監督政府與醫藥界的重要參考方向。 

民眾及病人團體代表的建議
  • 過去用藥安全與藥品資訊的提供設計,一般只從大眾通用的角度思考;未來應該更重視對特定族群的特殊考量與貼心設計(例如網路資訊與要點查詢可能不符老人需求,而需要就近諮詢或口頭提醒、身心障礙需要點字貼紙、新住民及外籍看護需要藥袋上的圖形標示…)。
  • 應特別注意老人重複用藥、民眾囤藥或自行停藥、中西藥混吃、不看病直接買處方藥等問題。期待透過IC卡的登錄、社區藥局的就近諮詢、更清楚的用藥指示設計等方式來幫忙解決用藥安全的問題。
  • 診所的藥袋標示不清楚(有的只塞一張紙條)、採多藥混合包裝、分裝藥品無保存期限,甚至出現藥袋上藥品種類數目與實際藥品不符等問題,常造成民眾擔憂與服藥困擾。
  • 民眾期待藥師專業諮詢功能能夠擴大,並依據病人狀況提供有關副作用與注意事項等諮詢指導。但也常遇到藥師回答不夠明確或專業能力不足,反而讓病人更緊張。
  • 醫療院所的藥事作業環境與設施應該要更親民,才能有助病人與藥師溝通。(例如站在發藥台前做用藥指導諮詢的設計,往往形成溝通障礙
醫藥專家的建議
  • 用藥安全活動應該更積極納入民眾參與,並提升民眾正確認知與素養。
  • 各類衛教資訊應該考量民眾接受程度,以民眾聽的懂的話來傳達;避免民眾錯誤解讀或自己當醫師/藥師,而做出有害健康的判斷。
  • 應該要推動診所評鑑及提昇社區藥局品質,並建議醫院評鑑應該納入病人代表擔任評鑑委員1
  • 目前醫院服務量過大,病人分配到的時間過少;民眾需要的是更多諮詢指導的時間,而不是一味給予更多的資訊。
  • 衛生福利部網站的藥物資訊未能及時更新、藥物辨識圖檔不齊全,加上醫院診所對於同一種藥品的藥袋說明常不一致,往往造成藥物資訊傳遞困擾。
  • 要減少醫院給藥錯誤,除應從護理端與給藥端建立更完善的覆核、除錯機制外,採購端應鼓勵原包裝給藥、單支針劑應有條碼設計。
  • 建立不受懲罰、坦承犯錯的用藥疏失通報機制,才能找出錯誤背後的系統因素,提升用藥安全。
  • 政府應重視簡表免審、健保IC卡沒有上傳與登錄用藥內容等問題。

本次座談會與會貴賓:
老盟李碧姿研究員、殘盟林恩琪幹事、家總簡璽如秘書長、台大黃織芬組長、本會諮詢老師吳如琇藥師、本會董事高雅慧教授、藥改會余萬能理事長、郵政醫院洪增陽主任、醫策會廖薰香組長、黃莉蓉組長、景康基金會蕭德貞主任。

 


1. 這點建議不代表醫策會的意見。