91.12.12 新聞稿
化危機為改革契機 許民眾一個不虞恐懼的醫療環境
醫改會：衛生署要勇於擔當 提出前瞻性改革政策
近日重大醫療疏失頻傳，引起國人恐慌「下一個會不會是我的孩子」？民眾焦慮「就醫時怎麼自保」？病患著急「醫療資訊不透明，自保無門」，大家憤怒政府官員「推責任」、「講困難」、「說無力」，完全看不到政府的施政魄力，盼不到具體前瞻性醫療改革政策。
對此，台灣醫療改革基金會特別發佈新聞稿，表達對衛生署處理這兩起重大醫療疏失案件之表現的看法，兼回應衛生署涂醒哲代署長 11 日發表之五點聲明：
壹、個案「層出不窮」，即反映出醫療制度、系統存在嚴重問題：涂代署長說北城與崇愛事件是「醫界每年上千件醫療疏忽案件之二」，姑不論上千件可能遠遠低估，單就那些每年超過 998 件的醫療疏忽案件，民眾就不知道到底情形如何？有多少是可避免的疏失？政府對醫療院所做了哪些要求？而醫界又執行了哪些檢討和改善？
如果衛生署無法回答我們上述的問題，又怎能讓民眾同意醫療疏失只是地方衛生局執行面與醫療院所、醫事人員的問題，衛生署卻沒有責任或頂多是「督導」責任而已呢？
貳、個案凸顯衛生署政策與管理眾多疏失，各界討論相當多，舉隅如下：
一、醫政管理：
（一）醫療院所各項作業標準之督導與稽查沒有落實。
（二）長期漠視單一醫療疏失之嚴重性-從這次事件中，我們發現衛生署拿不出過去醫療疏失的統計數字，試問：不知道疏失在哪裡，如何能改進呢？醫療疏失通報系統難道沒有建立的必要嗎？
交通意外若是因為政府道路鋪設、標示等疏失導致，可以申請國賠；而這次事件已處處顯示政府管理疏失難辭其咎，請問病家還有其他未引起社會重視的醫療疏失受害者可以因衛生署施政疏失請求國家賠償嗎？
（三）長期坐視「藥師借牌」、「密護給藥」等醫療亂象存在：如果是藥師給藥，是否會發生連續給 122 次錯誤藥品的荒謬事情？值得大家深思。
二、藥政管理：
（一）長期忽視小兒用藥的特殊性，坐視醫療院所把成人用藥減量、切半、磨成粉給孩子服用。從這次事件中，我們可以發現小孩子的抵抗力遠低於成人，一用錯藥就可能是致命的傷害。「小兒用藥品質的改善」已是刻不容緩。
（二）沒有積極推動藥品標示中文化。
（三）環環相扣、合作與分工的醫療團隊，沒有發揮相互監督的責任；醫師處方、藥師調劑、護士打針給藥等用藥交互確認的安全網沒有落實要求。
（四）沒有積極要求藥廠提升藥品包裝安全性：歐洲先進國家已經要求所有藥品（包括成藥、指示藥與處方藥）必須以原廠包裝交付病人，不得拆封分裝，包裝內有經政府核准給病患的說明書，提供成份、適應症、使用方法、注意事項等資訊。藥瓶上均有條碼，只要一刷，即知給病人的藥品是否正確。這樣的系統可以確保調劑的正確性、藥品的安定性與病患的權益。
（五）藥品標示管理不善：衛生署五月發佈命令要求藥袋清楚標示，但卻不要求標明適應症、副作用，也誤導民眾忽略藥品潛藏之危險性。
參、民眾要一個不虞恐懼的醫療環境
涂代署長「個人」可以不為前人施政負責，但從政策傳承角度來看，衛生署長及整個衛生署官員均對過去與現在的施政缺失責無旁貸，必須勇於承擔政策績效不彰與管理疏失的責任，展現出將危機轉為契機的魄力與決心，告訴民眾「政府要怎麼做，以建立一個讓民眾不虞恐懼的醫療環境」？ 如果涂代署長不能為前人施政負責，以此類推，行政院長也上任沒多久，總統更不過是兩年多。大家都不能負責，至少可以公佈各家醫院診所的品質資訊，讓民眾自求多褔吧！