美國荷爾蒙事件的台灣省思
財團法人台灣醫療改革基金會 張苙雲董事長
在一本 1945 年出版有關組織行為的經典之作之一的書中，諾貝爾獎得主 Herbert A. Simon 闡明人類行為「有限理性」的本質。他指出人們的大小決定，多半受到自己能接收到之訊息的左右。由於訊息接收難以完整周全，有時訊息即或完整，各路資訊之間的矛盾，使人常生「知道的越多，越難做決定」的喟嘆。人的許多大小決策，往往因為情勢所需，即或訊息不全、或訊息不明確，還是得做一選擇。這時候的決定，經過得失利弊的衡量，雖不完美，至少希望在所得到的訊息內，做出不至太差的決定。醫療決定，不能例外，同樣有「有限理性」的特質，是在醫師能力範圍所及的已知下，做出的最適當的選擇。
醫療臨床工作面對的是病人的各種「不明朗狀態」所帶來的挑戰。佛克斯（Renee Fox）在五零年代就明確地指出面對病人不舒服的主訴時，迅速正確處理「不明朗狀態」的能力，正是醫學教育的首要目標。處理病人狀態的方向之所以不明朗，有可能源自於醫學知識的發展，現代醫學知識的有限性，不管醫師如何的訓練有素，仍是有許多的問題沒有答案，也沒有解方。不明朗狀態也有可能來自個人能力之不足。因而，醫學訓練的主旨是教導醫學生去分辨和認識，就這些「不明朗狀能」的處理而言，哪些是來自醫學知識發展上的極限，是現今醫學領域內仍有待解決，仍為「不知」的部份﹔而哪些是來自個人的限制，是因為個人對醫學領域的知識不足、經驗不足，以致不知。透過醫學教育的訓練，使得醫學生、醫療工作者在有能力去了解醫學知識的同時，了解醫學的機率本質和極限。
醫學尚非萬能，醫學的極限也促使許許多多的研究者，投入他們的心力，尋找破解疾病機轉的妙方，也因為醫學尚非萬能，面對病人時，醫療人員亟需以謙卑的態度，能居安思危，將利弊得失多所說明。最最危險的醫療正是由那些自信滿滿、容不下一點質疑的醫師們所提供。「相信我，我開點藥給你吃」，就是最大的陷阱。畢竟昨是今非的例子，醫療史上，並非乏見，近日的「荷爾蒙療法」事件，只是例子之一而已。
由美國國家衛生研究院贊助，《美國醫學會期刊》最近發佈的一份研究報告發現：50～79 歲更年期後婦女在使用後，罹患乳癌、心臟病、腦中風的風險較沒有採用該療法的婦女高，整體而言，荷爾蒙療法是弊多於利。這個結果震驚了許多長期使用該療法的醫師和婦女，也引發許多不同角度的討論。
諸多反映中，我們很欣慰地聽到醫師誠實地表示不曉得那麼嚴重，原來「婦產科醫學界一向宣導的荷爾蒙知識並非完全正確，而是相對高風險的治療」。雖不意外，但仍讓人極度憂心的是媒體報導出來後，發聲的婦產科醫師們“直覺反射地”敷衍搪塞，再加恫嚇，認為國情、體質、使用方式不同，美國的研究結果並不一定適用台灣，貿然停藥將使「原可預防的疾病病例快速增加」。完全忘了在推銷美國的荷爾蒙療法時，是如何地全心全盤接受，國情、體質和使用方法都不曾在考量之中。更讓我們失望的是衛生主管機關是在媒體報導之後才有所回應，且其說法是：「過去曾徵詢，當時專業人士傾向建議使用荷爾蒙補充療法」、「近日將邀請專家進行深入討論」、「將推動本土的研究」。
一個新藥的開發通常平均要花上十年時間，投資達五億美金，而能成功者不過十萬分之一。但是通過臨床人體試驗上市後，新藥才真正面臨大型的人體試驗。有些藥品上市後才發現意料之外的副作用，嚴重者可能必須全面回收下市。所以藥品的研發是一個永無止境的過程，必須擁有雄厚財力和能力方能持續投入。大藥廠也在專利的保護之下，壟斷全球市場，拮取驚人的利潤。藥廠不僅是藥品的生產者，它也是醫師之醫藥新知的提供者、詮釋者，研究計劃的支持者。因此世界各國對藥品的審查，都被視作為國民健康把關的最重要關口之一。
大家想想看，我們吃的藥是經過怎麼樣的通路和什麼人，才從藥廠到達我們手中？這個過程中，誰替我們把關？誰將訊息過濾篩選？誰將訊息截留，以至於我們拿到的藥品只有圓形紅色一顆、六角型白色一顆，用藥風險和副作用卻無隻字片語？醫院看了 30％ 的病人，但開出了 61％ 的藥品，根據台灣醫療改革基金會四月份的醫療品質調查，醫院的平均看診時間短於診所，醫院醫師對病人說明藥品的比例也低於診所。再與先進國家作比較，為什麼進口藥品的說明書，英文就遠比中文來得詳細、具體？在原廠生產國，高規格的用藥安全的要求，到了我們這裡，就縮水、簡化？為什麼我們從美國食品藥物管理局網站得到的用藥安全資訊遠遠超過衛生署的網站？做為後進國的我們，為什麼醫療衛生主管官署總要看到外電報導，甚且國內媒體報導，才會得知屬於他們職責所在的最新發展？而往往在被告知後，還要拖延一下時間去求證？
「荷爾蒙療法」事件，讓是為後進國家的我們，警覺到無論在政府，或者是醫學界，都沒有有效掌握尖端資訊，解讀先進國家重大醫療知識的進展，以至迅速發出警訊的機制。在台灣在「過濾」與「傳遞」用藥安全資訊的過程困境重重，理應替民眾在用藥安全上把關的衛生署，理應釋出並解讀醫藥資訊的「藥廠」、「醫院」、「醫師」、和「藥師」本來就沒有盡責，「荷爾蒙療法」事件的發生，台灣各相關人的反應，只有加重我們的憂心。
（本文 91.07.20 刊載於中時民意論壇）