健保會審查〈一〇三年提升住院護理品質方案經費〉會議紀錄大剖析

護理師全聯會代表：
一、本方案確實經過健保署幫忙，歷經幾次溝通協調會議，我們的共識是，目前護病比資料還在蒐集、試評中，所以尚未有確切數據作為鼓勵標準的計算依據。當初健保署提出編列三．五億元用於改善護病比的想法時，我們與醫院協會、消費者代表討論過，是同意該方案的；後來五月八日立法委員提出修正建議後，健保署將「一般急性病房每月三班平均照護人數」預算由三．五億元調為四億元，我們也尊重健保署所提的方案。
二、有關護病比人力計算，所謂護病比，是一位護師實際直接照顧病人的對比數據；現狀醫院評鑑收集的資料，是扣除護理長及專科護理師兩類人員。在六月十二日「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」中，全聯會曾提出，為讓醫院登錄資料能夠一致，不需耗費人力另外填列資料表，建議計算護病比時也比照扣除前開兩類人員。但因為目前尚未有具體的護病比數據，所以共同擬訂會議有共識，先蒐集三個月資料後，再看看包含與不包含護理長及專科護理師，兩者的護病比各是如何。

醫院代表：
一、基本上我們同意要增加護理人力、提升護理照護品質，但也要面對現實的情況。議程第卅二頁資料顯示，一〇二年全國醫院執業登錄人數有九萬五千一百七十人，相較幾年前的九萬人，增加五千人。實質上，台灣沒有一家醫院會說護理人力足夠，因為幾乎每家醫院都不足，而且這是登錄人數，若再七折八扣，跟各位報告，人力絕對不足。

二、六月護理學校有畢業生時，醫院會運用各種方式招募，包括早鳥獎金、簽約獎金、久任獎金等，用了很多花招，卻仍有很多醫院找不到護理人力，甚至有的醫院還致贈畢業生獎學金，也都沒用。最近台南成大醫院招募到二百位護理人員，導致台南地區的其他醫院都招不到護理人員。
三、現在醫院每天都在招募護理人員，所謂久任獎金，是新進護理人員能撐過試用期的三個月就獎勵、簽約，所以可以想像，現在的醫院多麼缺乏護理人力，這幾年只有增加五千人，那護理學校的畢業生都跑到哪？我也不清楚，基本上他們到醫院的工作意願是相對低的。
四、醫院缺少護理人力，一定會關病床。護理人員在醫院的薪水一直增加，有醫院開出護理人員的年薪保障是六十萬元。最近收到一則簡訊，新進護理人員保障年薪已增加到六十五至七十萬元，卻仍然找不到。要用什麼方式鼓勵護理人員投入職場？醫院已經沒有能力處理，在此要很慎重地跟各位表達，如果一直這樣下去，很多醫院一定關病床，因為要符合護病比的標準。若別家醫院規定一位護理人員一天照顧十張病床，不可能我的醫院要照顧到十二張病床。
五、當醫院護理人員不足時，會拜託護理人員減少休假，而不是多照顧病人，因為做不到。所以若調查台灣護理人員的最大心聲，是要休假，但醫院沒有能力讓他們休假。若一個病房少了三十％護理人力，這個病房是否就要關病床？若一個護理站有十五位護理人員，少三十％就表示少了五位護理人員，這情況並不罕見。

醫院代表：
你要我們選甲案或乙案？都可以啦！

付費者代表：
一、主席，剛剛好像說甲、乙兩案沒有差別。我想，要解決護理人力不足的問題，健保署所提方案的重點似乎放在「通過醫院評鑑人力標準」項目，因為預算編列十二億元，相對較高，但需要關注的「一般急性病房每月三班平均照護人數」項目，預算反而偏低。立法院也關注本議題，在經費配置上，若可解決三班平均照護人數的問題，是否會減少關病床的現象？

二、本案討論下來，三班平均照護人數若不能解決，好像就會壓榨到護理人力，所以留不留得住護理人力，是我們比較關心的。如果醫護兩方都有協議，我們予以尊重，但似乎沒有解決關床的問題。護理人力不足，如何鼓勵降低護病比、工作量等，均應加以思考，不要再發生血汗護理人員的情形，這部分要予以重視。
三、剛剛護理師公會代表提到人力部分，有關護理人數的計算，如果醫院評鑑指標沒有將護理長、專科護理師納入，為何三班平均照護人數要計入，這與醫院評鑑的指標不符，也有灌水的嫌疑。可否請健保署慎重考慮在護理人員計算上將這兩類人員排除。

醫院代表：
一、我有帶醫院評鑑的自評表過來，因為有保密條款，不能展示。醫院評鑑共有七項，護理人力屬於必要條件，若這部分沒通過，醫院今年就不能通過評鑑，只能等明年再來重新評鑑。去年我擔任評鑑委員，也是因為這個必要條件不符規定，而刷掉一家醫院，就是要幫忙也沒辦法，因為擔任委員要公平。醫院評鑑的必要條件是，項目１．３．７依據病房特性配置適當護產人力，及項目１．３．８護理人員資格比例，其有區分護士及護理師、及其年資分布比例等。所以認為健保署是有認真辦理本案，不過還有可再加強的部分。
二、一〇〇年護理科系畢業人數總共一萬四千九百二十二人，考上執照的錄取率有多少？聽說去年才三十七％，變成有些想從事護理工作的護理系人員也不能說自己是護理人員！對於錄取率，應提報告才對。
三、請教護理師公會有關香港護士及護理師部分，之前香港取消護士但現在已恢復考照，而現在台灣取消護士考照每年減少九百至一千人，且護理師錄取人數也沒有增加，錄取率才三十七％，這是你們偉大的公會建議刪掉護士考照的傑作。目前護理人員的教育、考試、訓練都是由你們一手主導，之前在某項會議中提問錄取率，你們還指責是參加考試的人員不認真，可能我就是讀書的時候也不認真，所以主席才不讓我發言，對於目前護理人力不足的結果，你們應該負責；另外也請護理師公會回答，醫院找住院護士為何只有二、三人應徵，甚至沒有人來，要找門診護士，就有「一拖拉庫」（台語），請告訴我們原因，以便改進。我們沒有欺負護理師護士公會全聯會，而是完全配合他們。
四、有關費用分配比例部分，地區醫院住院部分分配五、八、十萬元不等，以這些費用如何達到理想的護病比，本方案根本無效，我想明年不要再編了！

護理師全聯會代表：
一、有關護理執照錄取率部分，跟各位報告，在不分學制情況下，錄取率約六十％。一〇〇年護理科系畢業人數總共一萬四千九百二十二人，因為大家都要唸大學，所以每年五專畢業的六千多人，大多會繼續升學，而非進入職場，而四技畢業生多是在職進修，因此，上述一萬四千九百二十二人約要折半計算，才是進入職場者。每年大學的護理師考照率平均約八十四％至八十七％左右，所以就學制上來說，大學畢業生之考照率較高中（職）以下（十六．九％）高很多。
二、從市場現象，我們看到護理人員畢業後約有七十一％就業，若進入醫院服務，就要輪三班，若到診所服務，則不必輪夜班。現在的孩子對社會適應能力，充滿個人主義價值觀，這是社會改變，也不單護理人員的行業有此現象。

主席：
一、回到報告案，如果委員對甲案、乙案沒有特別意見，就讓健保署自行決定。
二、剛剛付費者代表所提，護理人力缺乏問題有無改善，今年在協商總額時，我們應該確實訂出檢討、改善措施。至於今年的方案，既然護理界與醫界的共識是，經費一部分放在「通過醫院評鑑人力標準」，因為此項對醫院的壓力較大； 其他部分則編在「補助新增護理人員數」、「偏鄉醫院住院護理費點數加成」、「一般急性病房每月三班平均照護人數」等項。建議不要對方案做大幅修改，否則經費可能難以執行。

付費者代表：
我認為重點不在增加護理人力，或通過醫院評鑑人力標準，而是沒有人要來做三班的工作，為何不增加本項預算，若今年因時間來不及而動不了，則建議明年審查預算時好好思考此問題。

付費者代表：
剛剛已經講過，從九十八、九十九年各編列八億三千二百五十萬元，一〇〇年編列十億元，一〇一年編列二十億元，一〇二年編列二十五億元，今天又編列二十億元，已經連續編六年，總不能每年都「槓龜」（台語），六年內，應該做出一些成果讓我們看看，需要針對問題加以獎勵，效果才會出來，「豬不肥，肥到狗」（台語），這樣怎會有效！

主席：
委員還有無意見？同意付費者代表所提，本方案已實施多年，上次委員會議才發現，每家醫院有多少真正在第一線工作的護理人力，不是我們想像地那麼容易統計，因為醫院評鑑三、四年才一次，一般醫院也不會特別統計此數據，所以才會形成現在的方案。考量現存的各種因素，建議方案先予同意，至於有更明確的分配原則，讓健保署與醫界及護理界再協商，這部分我們也都在學習。

付費者代表：
一、當初媒體報導血汗護士、血汗醫院，造成社會很大的震撼，也知道所有的護士都很辛苦，薪水是被醫院掌控，但護士薪水應該多少？我們也無權過問，因為這屬醫療體系的一環。
二、為解決血汗護士問題，從九十八年以來，每年都投入經費，希望醫院多聘護士，減少工時，降低行政工作，及提高護理人員的福利待遇，這是二個主軸。本方案的支付方式，以「通過醫院 評鑑人力標準」項目的預算最高，錢還是回到醫院內部，護理人員拿多少，也要看醫院臉色，變成沒有主力可以關照護理人員，違反當時的決議，建議應回歸當初決議主軸，讓醫院可以增聘護士及提高其福利待遇。

醫院代表：
一、醫院在這部分的費用確實投入不少，但如要檢視成果，就看從何角度切入。就新增人員部分，確實幫助有限。但有個不爭的事實，醫院請不到護理人員時，一定會加碼，現在幾乎所有醫院，不是加薪水就是加夜班費。從九十八年至今，相信絕大部分醫院所增加的薪水及夜班費，一個人一個月至少有三千至五千元，每年醫院為處理護理人力問題，大概要花三十五至五十億元，但健保補助的預算有這麼多嗎？這是第一個問題。
二、其次，醫院現在還更麻煩，因為間接引起非護理人力的問題，現在藥師如果不加碼，絶對請不到，所以醫院一個月要增加五千元在提高藥師薪水。另外，也請不到檢驗師，不是我們不處理，而是在經費有限的情況下，醫院預算挪來挪去就是不夠。如果覺得我誇大其詞，各位可以去詢問擔任醫院或醫院經營者的朋友，相信我的說法已經很保守。

醫院代表：
一、如果以二十億元來算，醫院一〇二年月平均護理人員為九萬五千一百七十人，平均一個月薪水只剩一千七百多元。非常感謝健保會願意提供護理同仁多一些費用，但仍要考慮很多因素，不是給錢，大家就會很高興。向主席報告，我國有勞動部，勞基法規定需進行勞動檢查，由勞動檢查所至各縣市檢查，如高屏地區總共有九十八家醫院，勞動檢查所曾去檢查過，檢查一間醫院是要花整整一天時間，但看得很仔細，不合格馬上會被開單，包括對南部有位立法委員開的醫院，也是一樣嚴格，絶不寬待。
二、剛才提到血汗護士，真的沒有血汗，我們想盡辦法愛護他們都來不及，怎麼還會有血汗的情形？不可能！勞動檢查所一定都會檢查，他們也很關心加薪及加班問題，連這個都管，如果常加班，要分成小夜班及大夜班，及有無調整加班費用。另一個問題更嚴重，如果早上八點上班到下午四點，都在開刀房，上班時間只有八小時，但需要加班時，還需要提前二小時告知，經過護理同仁同意後，才可以加班；如果是器官移植手術，可能需要二十小時，怎麼辦？大家應該共體時艱。

三、剛才也提到，已加薪三千至五千元，甚至八千元，才能聘請到護士，尤其是住院護士需加五千至八千元才請得到，比門診護士更高。每年為此問題，大家都不太高興，建議明年取消本專款預算，才不會一天到晚為此吵架。

付費者代表：
有關「補助新增護理人員數」三．五億元部分，是計算新增的護理人力，從資料趨勢來看，門診量是往上增加，相對來講，住診是減少的，所以好像門診護理增加也要由本專款買單。我們瞭解要區分門診、住診護理人員有其困難，只是認為這樣處理怎麼會有效果？我要的是提高住院照護品質，而非門診護理，計畫有列出預算目標嗎？有朝此方向努力嗎？要請問的是這部分。

醫院代表：
醫院在這部分做了很多努力，舉幾個例子讓大家瞭解。現在很多醫院為了讓護理人員上班時間能更固定，還支付固定夜班費，以台北市立聯合醫院為例，去年固定夜班費一班九百元，今年將調整為一千二百元，有無增加人力？沒有。但是對有些年輕人而言，為了增加收入，一個月可以多二萬元，還是很有吸引力。有些醫院一個月薪水大概三萬五千元，但很多醫院現在起薪約四萬元以上，所以才會有年薪六十萬元。現在社會普遍還在抱怨月薪只有２２Ｋ，這種情形不會發生在醫院，因為醫院的醫事人力必須要有證照，所以薪水才這麼高。另外，現在也有相當多醫院，為了招募護士，提升護理人員的地位，也增加醫院護理副院長的人數。以上資訊供參考。

主席裁示：
一、我們非常在乎本報告案，也交換諸多意見。請參閱議程第三十頁，雖然二十億元中的八億元，用於新增護理人力或三班護病比，這是今年開始看到有比較明確的資料，若認為還有待改進 之處建議協商明年總額時，對如何分配本方案的費用，可在協定事項將原則訂得更清楚，以利健保署與各方進一步討論。護理師護士公會全聯會也同意今年的方案，站在協助醫院、護理界立場，本案屬報告案，需經本會同意，無論甲、乙案，建議授權由健保署自行決定。
二、剛剛委員交換的意見，可以直接在今年九月的協定事項具體呈現，如果文字可以訂得更明確，分配方案就會更趨近我們所希望達到的目標。站在醫院經營管理的角度，有其考量，怎麼做可以讓兩邊都接受，並真正解決護理人力過勞或不足的問題，也是需要時間的。本案到此結束。

－完整發言實錄全文：103.06.27 健保會一〇三年第六次委員會議議事錄