健保爭議  妥協中求正義

 

台大公共衛生學院  江東亮院長

上星期，立法院重啟二代健保修法，不僅朝野歧見很大，黨政協商亦有待努力，而王金平院長卻表示，將於本週二完成三讀，可能嗎？

我支持王院長完成修法的主張，因為這些歧見或差異主要是技術面的議題，而不是質疑全民健保的最終理想——全民在社會互助及自助的精神下，根據自己的財務能力繳交保費，並且按照自己的健康需要接受醫療照護。

大體而言，目前最大的爭議在於保費費基及費率計算。就費基而言，行政院版本依現行所得稅制度，未加計入海外所得、資本利得等收入，雖然有改善空間，但與過去薪資所得比較，以家庭綜合所得做基礎，正是大步邁向理想的務實做法。至於有關海外所得、資本利得等課稅問題，立法院宜另外提案修法，要求財政部門改革才是正途。

就費基而言，常聽到懲罰單身或頂客族的說法。的確，單身或頂客族保費可能增加一倍，因為這是全國所有家庭一起分攤兒童保費的結果。其實新制下每個家庭的保費與收入比值都一樣，正符合按家庭經濟能力繳保費的理想。

有沒有其他公平的方法？有，那就是兒童保費完全由國家稅收支付，這樣不僅不會增加單身或頂客族保費，也不會像現制一樣「懲罰」扶養小孩的家庭。對於生小孩和扶養小孩的家庭，國家或社會本來應該給予獎勵，因為包括現在的單身或頂客族，未來都要靠現在的兒童—但對於這樣好的投資，您願意加稅嗎？

差額負擔及藥價問題是另外兩項受到關注的議題。關於差額負擔，現制下除非給付項目正面表列（例如病床），否則全部自付，署長舉發台大景福門診一案即十分明白。因此，現在我們需要的是建立具有公信力的醫療科技評估制度，決定哪些新醫療科技可以納入健保給付範圍，而非修改差額負擔制度。

其次，目前健保制度在全國醫療給付總額下，再設定基層、醫院、藥品等部門分配比例。然而，門住診有其連貫性，而施藥乃醫療處置的一部分，因此對於要訂定剛性比例，確實有檢討之必要，但卻不一定要修法。最近，衛生福利部提出論人計酬即是重要的支付制度改革策略，由於無論消基會、醫改會、醫師公會或醫院協會都表示贊成，所以看來是如何推動的問題了。

健保修法要務實，一步一步向前走，才能邁向理想。回想當年全民健保立法，我們沒有堅持反對論口計費，也沒有堅持主張保費分攤比例相同。但是這些妥協與遷就，並不表示沒有理想，沒有抱負，只是我們知道雖然沒有一步到位，卻能更接近公平正義，而且更重要的是，我們還有下一回合。

（本文原刊登於 99.12.06 聯合報民意論壇，經作者同意後轉載）