簡介日本版 DRG 制度（日本國立東京醫科齒科大學醫療經濟學博士 陳柏廷）

簡介日本版 DRG 制度

日本國立東京醫科齒科大學
醫療經濟學博士陳柏廷

台灣今年開始實施 Tw-DRGs 支付制度 (Diagnosis Related Groups，住院診斷關聯群)。所謂 DRG 支付制度，是以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，在同時考量醫療資源使用的情形下，將住院病患分成不同的群組，並採事前訂定給付價格的方式予以支付的制度。最早是在 1983 年由美國的 65 歲以上醫療保險制度（Medicare）所導入，目的是為了不要讓不同醫院的住院治療費用彼此差距太大造成醫療資源的浪費。

而這種同病同酬包裹式的支付制度使得各個醫院必須針對群組的疾病建立起一定的診斷治療模式，即所謂的臨床路徑（Clinical Pathway）來控制醫院本身成本的支出，使醫療可以以最少的資源來達到最大的療效。由於 DRG 支付制度可以迫使醫療院所重新檢視院內的醫療流程是否有資源浪費，並進而提高醫療品質，因此各個先進國家爭相仿效，連鄰近的日本也在 2003 年 4 月推出 DPC（Diagnosis Procedure Combination，日本版 DRG）支付制度。

同屬於亞洲地區的日本，由於民眾的就醫習慣與台灣相近，其全民健康保險制度的發展也遠比台灣更早（日本 1961 年，台灣 1995 年）。因此日本在 2003 年實施 DPC 後所面臨到的問題與政策上的改變非常值得我們做參考。

解決日本住院日數過長與「社會型入院」問題

日本長期以來的病人住院天數居高不下（表一），許多學者認為主要是歸咎於「社會型入院」的影響。所謂「社會型入院」是指日本對於住院患者，在退院後的安養場所還沒確定時，基於患者的考量，沒有強制其退院所造成的現象。雖然在 2000 年導入介護保險制度（長期照護保險制度），試著藉由病人出院後可在長期照護設施或家中的妥善照料來提早出院，縮短平均住院天數，但成效仍有限。

因此把焦點轉移到是否藉由實施 DRG 支付制度，讓醫院制定自己的臨床路徑來縮短住院天數，避免醫療資源的浪費從而達到醫療品質的提升。不過對於全國的醫療院所而言，從原有的醫院做多少醫療服務便申報多少醫療費支付的 FFS（Fee For Service）支付制度迅速轉變成 DRG 支付制度的話，勢必會造成相當大的衝擊，因此才會有 DPC 支付制度的產生。

所謂 DPC（Diagnosis Procedure Combination）是日本厚生勞働省針對各個疾病診斷分類做成的新的分類形式。更具體的來說，依①投入最多醫療資源的疾病名；②手術和處理的選擇；③根據併發症或疾病的重症程度來決定其他輔助性醫療行為，等 3 層的分類標準，區分成 1,440 疾病診斷分類（2003 年區分成 1860 分類，2004 年區分成 1,727 分類）所構成的。

以支付制度獎勵與鞭策醫院

現階段的 DPC 只針對入院患者，根據各個疾病分類已設定好的一天診療費用，依病患住院天數的情況，來做每天支付金額的確認。換句話說，如果該病患的住院天數是主要診斷疾病別的平均住院天數以上，其超過平均住院天數的隔天，診療報酬點數將減算 15%，相反的，該病患住院後，其住院天數在尚未超過主要診斷疾病別的平均住院天數的 0.25 倍時，每天的診療報酬將是以加算 15% 的金額支付。而獎勵與鞭策即是這種支付方式的精神。 

DPC 支付制度已成為日本醫院經營的顯學

不過，初期設定 各個疾病分類的平均住院天數是以全國各醫院在該疾病分類的平均住院天數做基準來設定支付金額。這意味著全國有一半的住院病人對醫院經營來說是呈現虧損的狀 態。由於這樣的衝擊太大，因此在 2003 年實施時選定全國 82 家國立醫院做為試辦醫院。而其餘的醫療院所可自行斟酌是否加入 DPC 支付制度。根據厚生勞働省的統計，加入 DPC 支付制度的醫院從 2003 年的 82 家，2004 年的 144 家，2006 年的 360 家到 2008 年的 718 家，申請要加入的醫院也達 710 家，1,428 家醫院雖然只佔全國 8,943 家的 15.97%，但所佔床數已達 50.2%，顯示加入 DPC 支付制度已成為醫院經營的顯學。

之所以會成為顯學的原因在於醫院藉由檢視院內的醫療流程，制定臨床路徑，加強與診所之間的轉診制度，使得病人的住院天數大幅縮短並且出院後能直接獲得診所的妥善照顧，這讓病人覺得該醫院的治療是可以信任的，從而建立起該院在地區醫療圈內的競爭力。

政策推動需醫院配合  醫院行動端看健保大餅是否有助於醫院經營

政策的推動需要 醫院的配合，而醫院的行動與否端看健保大餅的規劃與引導是否有助於醫院經營的改善。日本所採取的方式是將 DPC 支付制度與 FFS 支付制度並行，讓醫院的經營者藉由經營成本分析去判斷做選擇。這種方式的優點是提供支付醫療費上利潤的誘因去引導醫院經營者改善現有的醫療行為模式，以更 有效率的模式達到病人治癒的效果。

不過並非所有的 醫院經營者都有能力改變醫院既有的醫療行為模式。因此醫院整體戰力（包括完善的臨床路徑的制定，診所與醫院之間的互動，電子病歷的完備等）的強弱日益分 明，這也同時影響病人對醫院的就醫意願。在汰弱留強的情況下，醫院從 2003 年 7 月的 9,168 家減少至 2008 年 7 月的 8,801 家，其中倒閉的更有 52 家之多。

除了醫療大環境 的改變之外，新制度的實施落實到醫院的實際作業上亦出現許多問題，其中最重要的莫過於疾病群組編碼的對照與判定。DRG 與 ICD（國際疾病分類）在編碼輸入上有著密不可分的關係，雖然 DPC 是使用 ICD10 的編碼，然而在手術及處理上，由於編碼上整合的不完全常使得疾病的編碼判定上有可討論的空間。這也可能會造成 up-coding 的現象。所謂 up-coding 是指由於疾病判斷上的曖昧性，特意將病人歸入給付定額較高的 DRG 案件。這種情形在所有實施 DRG 支付制度的國家都有發生，通常都會祭出嚴格的罰則來做規範。

在日本，除了加 強案件的審查之外，一方面藉由診療情報管理士（執行 DPC 編碼案件的專業人員）學會的持續教育來達成共識，另一方面由於疾病群組的分類適用於各個醫院，因此經過數據的整理之後，醫院彼此之間的比較也能凸顯出疾病 群組的特性，進而了解醫院在 DPC 編碼上的準確性。只不過這方面牽涉到醫院內部資訊的公開，因此由厚生勞働省主導的研究班來做資訊的統合整理。而各醫院可以將自己的分析結果公布在網路上， 使得病人能夠取得醫院在治療成果上的資訊做為就醫選擇的參考。

日本版 DRG 實施後的成敗分析

總括而言，加入 DPC 支付制度的醫院確實縮短了其平均住院天數（表二），而在病患入院途徑方面其他醫療院所的介紹比率也提高了（表三），不過在出院後追蹤服務的部分，則依然維 持著介紹到院內的門診為主（表四）。至於實施 DPC 後是否會提供誘因使醫院提早讓病人出院而造成醫療品質下降的部分，檢視醫院的再入院率發現確實有上升的趨勢（表五），因此厚生勞働省在 2008 年的健保給付改定中，規定三天內以同一疾病再入院時，與之前的入院視為同一入院。並將三天延長為七天的方案做為下次改訂時的檢討指標之一。 

台灣版 DRG 在推動時程上，健保局以五年的時間將 DRG 項目逐步導入，第一年以原住院論病例計酬為主的 155 個 DRG 優先實施，雖然是強迫所有醫院強制接受這種給付制度，但階段性的實施減緩了醫院營運上所帶來的衝擊。只不過在這五年內，醫院的經營模式必須要有革新式的轉 變來應付這五年 DRG 項目的逐步導入，否則當 DRG 全面推動後，醫院的戰力屆時強弱分明，台灣的醫療院所不是存活於急性期醫院體制下實施 DRG 制度，便是被迫轉型成為慢性期的療養院所接受急性期醫院轉診出來的病患。