檢討醫療鑑定案例 促進醫、病、法三方溝通
財團法人台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲
檢閱數十天來針對台大醫院與黎女士醫療訴訟案之諸多投書，台灣醫療改革基金會發現醫界朋友之觀點呈現三大迷思，一是將只有舉證責任輕重不同之案件，視為將舉證責任倒置於醫師身上。二是認為醫界以外的人談到醫療糾紛，都是以成敗論英雄。三是將醫療品質問題全部歸責於健保局支付低落所致。另外，我們也從該案之判決書中發現，法官對衛生署醫事審議委員會鑑定說明之回應，凸顯了台灣目前醫療鑑定品質沒有機會接受檢驗與討論之事實。故而本文除澄清迷思外，也籲請衛生署和司法機關共同面對醫療糾紛訴訟問題，定期針對具爭議性之案例，進行有系統的公開討論，以促成醫、病、法三方溝通，俾能提升醫療鑑定與審判品質，保障醫病雙方權益不致遭到醫療鑑定與司法系統之扭曲或犧牲。
首先必須澄清的是，本案並沒有將舉證責任移轉到醫師身上。我們知道，民事訴訟依「侵權行為」或「契約」責任之不同，兩者的舉證責任也不同。依判決書記載，本案法官乃就鑑定書、病歷內之「會診請求單」、「出院病歷摘要」等綜合評估做出判斷，認為「原告已經舉證證明被告有過失」，也就是說，黎女士在本案仍負侵權行為舉證責任。法官另就契約債務不履行責任部分，要求被告就原告的舉證提出反證。但「被告並沒有提出具體理由或證據，證明原告所受傷害不該由他負責」。整體來看，這個案子只有舉證責任輕重不同，而無舉證責任倒置之問題。這也凸顯了部分醫界朋友未深入瞭解判決內容，只依過往對醫師敗訴之案的刻板印象遽以批評，猶如抨擊一個想像中的稻草人一樣，無助於爭議之解決。
判決書中還有另一個非常值得提出來討論的重點，就是法官對於衛生署醫審會鑑定結果的析辯過程，凸顯了公開檢驗和討論醫療鑑定品質的必要性。在判決理由第五點，法官對於醫審會實問虛答，迴避問題之鑑定結果，引述了本案其他證據與常理作了非常清楚的剖析，反映出醫界邏輯不能凌駕於一般常理判斷的基本原則。醫改會對法官整理此案之深入與用心，給予高度的肯定。
非醫界人士俱是以成敗論英雄談醫療糾紛嗎？如果真是“以成敗論英雄”，台灣的醫療糾紛，絕不止於此。目前浮上檯面的訴訟案件或是上了媒體的，只是冰山一角。民眾的勝算高嗎？如果鼓起餘勇，進入訴訟的民眾有些勝算，醫師敗訴的案子就不會變成「新聞」了。民眾對於不滿意的醫療過程與結果，多半選擇沈默。不知醫界朋友如何斷定家屬「以成敗論英雄」？請告訴我們證據在哪裡？
台灣醫療品質的問題能全歸咎於健保嗎？健保支付過低才是醫療品質低落的主因—對醫界這種常用的論述，我們不禁要痛心質問：醫療專業良知與自律精神何在？醫師認為健保局支付及費用審查不當，何不及發揮醫界一向強調自己擁有的專業權，向健保局據理力爭，奮起捍衛專業醫療水準？以矮化自己並犧牲病人權益之方式因應，無辜的病人若因此遭受永難平復之傷害，醫療人員如何向自己的專業良知交代？都是健保惹的禍嗎？
綜合言之，我們同意醫界的看法，認為醫療糾紛不能被簡化成強勢和弱勢的對立，也不該被想像為理性與不理性兩個截然無法溝通的世界。所以醫改會認為衛生署和司法機關，必須儘快從鑑定和審判結果不一致之案例的檢討開始，有系統的針對具爭議性之判決進行公開討論。如此一來，除了促進醫、病、法三方理性溝通外，也可以督促大家從案例中學習，藉此提升臨床醫療、醫療鑑定和醫療訴訟審判三者的品質，使三方共蒙其利。而醫改會站在提升醫療品質的立場，也願意與醫界一同攜手努力，改變任何傷害民眾醫療權益和品質的不良制度。但我們還是要強調「在醫療專業認可的醫療水準下，病人該得到什麼樣的醫療照顧，醫護人員就該盡其所能提供，不應以任何藉口有所妥協」，願與醫療專業共勉。
（本投書 91.05.08 刊載於自由時報）