醫療糾紛的結如何解？（門諾醫院行政副院長 周恬弘）

這個月中一位不幸經歷胎死腹中的黃姓婦女，由於質疑在其產檢過程中，婦產科陳志堯醫師診斷的不夠嚴謹，以及台北榮民總醫院對於其胎兒遺體的處理方式過度草率令她無法接受，遂偕同民意代表姚文智委員和謝維洲市民代表召開記者會，控訴醫師與醫院，使得此醫療糾紛浮出檯面。

以往，此類的醫療糾紛新聞一曝光，通常輿論都是同情病人一方的，醫師和醫院因此都會遭受極大的指責壓力，以及可能隨之而來的衛生主管機關的介入調查或關切，甚至被處罰。

過沒幾天，作家、網路意見領袖柳林瑋醫師在其臉書po出一則訊息「聽說北榮婦產科陳醫師辭職了。科科，再繼續告吧。鬼島島民，準備一起迎接沒有救命醫師的美好未來吧！」，使此事件產生大逆轉。

由於這幾年內、外、婦、兒、急診五大專科醫師招募不到新血，甚至流失的情形，導致所謂的「五大皆空」議題逐漸發酵，受到社會廣泛的關注。年輕一輩醫師不願意走這五大專科，紛紛選擇責任較輕、風險較低的皮膚、眼科、耳鼻喉、醫美、牙科等所謂的「五官科」，最主要的原因是五大科醫師處理的病情多半比較複雜，臨床責任較重，生活品質較差，但健保給付卻相對少。此外，五大科醫師面臨愈來愈頻繁的醫療糾紛風險，也是讓資深醫師萌生離意，使年輕醫師望之卻步的主要原因。

這兩年來報章雜誌報導過相當多醫護人才流失與短缺的議題，也都直指醫療工作條件、環境不佳和醫療糾紛壓力是主要的原因。使得民眾開始關心起如果情況繼續惡化下去，未來台灣重症病人將沒有醫師可醫的處境。

在這件醫療糾紛中，柳林瑋醫師的po文讓讀者將病人藉記者會控訴醫師醫療疏失與醫師離職的因果關係直接連結起來，經過媒體的大幅報導，遂引發捍衛醫師的民意聲浪，迫使姚文智委員和謝維洲代表公開對陳醫師道歉。當然，在網路社交工具很普遍的時代，每個人都有公開發言的機會，許多受過陳醫師診療的病人也在網路上，表達對他的醫療專業能力與熱誠的肯定與感謝，更堅定這次事件中民意很難得地站在支持醫師的一方。

不過，後來又有更正確的消息指出陳醫師在今年3月就向榮總提出離職申請，此發生於5月的醫糾事件和他的離職應該沒有直接關係。柳林瑋醫師也因此為自己在氣憤下，尚未釐清陳醫師辭職的時序就發文的動作做出道歉。

台灣的媒體和民意代表的密度大概是舉世罕見的多，由於媒體必須找新聞來報導，而民代必須做選民服務，因此醫療糾紛成為很理想的報導或服務題材。在國內醫療糾紛的處理中，病方經常會想要透過媒體或民代討回公道，或給醫方施壓，雖然最後不必然都會實際去做，但是每隔一陣子，我們還是不難看到媒體報導民代與病家召開記者會，指控醫師或醫院的醫療疏失。

我覺得這次發生的案例，應該會產生某種程度的作用，提醒民代在為病方召開醫療糾紛記者會之前，至少先徵詢一下專家的意見，並再多考量可能引發的社會成本與後果，不要太衝動行事。

醫療糾紛事件透過媒體公諸於世，對醫病雙方的殺傷力都很大，在這件案例上我們就看得很清楚。不僅陳醫師和榮總受到傷害，黃姓病人也遭受網友的指責。一般而言，被病方控訴的醫方，會遭遇聲譽與形象的損失，以及心理的巨大壓力；然而在此情況下，病方的心理應該也不會好過，不論如何，醫師和醫院總是曾經協助、照顧過自己或家人，有一份情意在。還有，若醫療糾紛公開化，病方也是會擔心社會大眾的眼光，以及可能因此與醫方關係的決裂，使得後續的醫病協商更難進行。

此外，在醫療糾紛當中，第三者其實也不好當，因為醫療事件通常相當複雜且資訊不足，一般的「公親」不容易了解全貌，常常是公說公有理，婆說婆有理，很難直接斷定誰是誰非，有時候反而是愈理愈亂。

醫療糾紛發生之後，要如何處理，才能達到最理想的結果？剛好最近衛生福利部將「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」（以下簡稱為「醫糾法」）草案朝野共識版本送立法院，希望在這會期結束前三讀通過，完成立法。此版本的「醫糾法」是否能有助於醫療糾紛處理更上軌道？

目前「醫糾法」草案有幾個重點和目的：1.要求醫療機構設立醫療糾紛關懷小組，加強風險管理與醫糾處理能力；2.建立調解先行原則，希望能減少司法訴訟；3.衛福部辦理與受理醫糾初步鑑定，促進病人權益，迅速瞭解真相；4.成立醫療事故補償金制度，提供死亡及重大傷害者及時補償；5.建立醫療事件通報、調查與除錯機制，減少醫療事件與糾紛的發生。

其實可以看得出來衛福部用心良苦，希望透過「醫糾法」減緩醫療糾紛造成醫界和病人雙方的對立與衝擊，使醫療人員安心執業，避免損耗過多的社會資源，這是應該給予肯定的。我覺得只要能夠將醫療糾紛事件導入理性的處理常軌，避免非理性的動作，並且不會誘發不當求償，使社會承擔太大的成本，大家就應該努力看看。

目前醫勞盟對此「醫糾法」版本的主要疑慮在於醫療事故補償金財源相當大的比例須由醫界承擔，以及醫療事故補償將使許多隱性醫療糾紛浮出檯面，導致補償金支出快速增加。其實，醫療事故補償金的財源之前在立法院委員會審查時尚未取得共識，且補償金的制度與作業大多尚未訂出，因此醫勞盟的憂慮是自然的。不過，若照此法案有關「醫療事故」一詞的涵義，是指「醫療行為與病人發生死亡或重大傷害之結果，有因果關係或因果關係難以排除之情事」。因此補償的對象僅限於死亡或重大傷害，且無法排除醫療行為與結果有因果關係，補償金範圍已經有較明確的界定，不至於太過浮濫。

柳林瑋醫師則表示：「沒辦法降低醫療訴訟、沒辦法減少醫療糾紛、沒辦法讓醫師更專注在臨床工作上的醫糾法，就絕對不能讓他通過！」此版「醫糾法」的目的就是希望藉由強制調解、事故補償制度來降低醫療糾紛走上訴訟，讓醫師減少上法院的心理與時間壓力，以專注於臨床工作。至於「醫糾法」能否減少醫療糾紛的發生，我比較不敢說，因為醫療糾紛發生的原因很多，非單一因素。不過如果法案能促進以非責備、更客觀的方式來檢討醫療事故，找出可能的原因，並藉此做根本改善，相信對避免同類型事故的發生會有幫助。

因此，衛生福利部還希望立法院在這次制定「醫糾法」時，併同修改《醫療法》第82條之1，將醫事人員刑責加以明確化，以醫療人員「違反醫療常規」作為負擔「業務過失刑責」的前提。以改變現行絕大多數醫療糾紛都是以「刑事附帶民事」的方式提告，避免病方動不動對醫療人員提出刑事告訴的動作。

雖然我覺得此版「醫糾法」大方向是對的，但還是太複雜了點。我心目中最理想的醫療糾紛處理方式，是當病方對醫療過程或結果有所質疑時，就先送鑑定，藉客觀專業的鑑定取得真相，化解疑慮，或做進一步求償、協商的依據或考慮。在醫療糾紛中，大多數的病家並不是真正要打擊或告醫方，而是想要知道事實真相。然而醫方在面臨可能的法律責任、自我形象保護的考量下，對於事實的說明多半會有所保留。就算醫方對事實沒有保留，在病方有質疑的情況下，也很難完全相信醫方所說的。因此真相最佳的釐清者，就是具有專業的第三者。我認為調解的功能不大，因為調解委員絕大多數並未具備專業審理能力。

若醫療爭議事件能夠盡快取得鑑定，許多案件就不至於演變成醫療糾紛。鑑定的結果若是事件與醫療無關，那病方也應該釋懷、安心。若是醫療事故確為醫療行為疏失所造成，醫方應該給予病方應有的關懷與賠償，醫方可以透過保險、醫療社群互助，來籌措賠償基金，以分散風險；在協商過程中如果醫病雙方無法達成共識，則可再透過調解或民事訴訟的途徑來處理。若醫療事故是因醫療過程中無法控制的因素（院內感染、無法避免的併發症發生機率）所致，那應該透過國家的補償機制去處理，由全民互助機制來扶持不幸的病人。用鑑定的原因來做案件分類，決定該做賠償或補償，設計不同的財源籌措機制，應該是最沒有爭議的方法。

最重要的，是整個社會應該針對醫療意外或事故營造一個不責難的檢討環境與制度，除非醫療人員故意，否則不應追究醫療人員的刑責，但對於受損害的病方採取適度的賠償或補償。如此，醫界才能夠放心對於每一件醫療事故進行深入的分析，探討根本的原因，提出有效的預防方法，去確保病人的安全。也只有在這樣的文化與環境中，醫病之間才能維持坦誠和互信。

如果國內的「醫糾法」能夠朝這幾個大原則去尋求共識與制定，相信會更容易執行，有效降低醫療訴訟、減少醫療糾紛、減少防衛性醫療、更能讓醫師無後顧之憂地投入在臨床工作上。最終，達到使醫病兩心安的境界。