如何因應急診壅塞
胡勝川
慈濟大學醫學系急診醫學科專任部定教授
花蓮慈濟醫院急診部醫師
前言
急診壅塞在衛福部的定義是，在急診留滯超過四十八小時的比率超過百分之五者，其實它們應該稱做超壅塞（overcrowding）。國內符合這樣定義的醫院只有四家醫學中心，可見急診超壅塞並不是想像中的那麼嚴重。跳開這樣的定義，急診室留滯的病人數，每天總在十幾人到數十人之間，這樣的醫院還為數不少，幾乎所有的醫學中心和重度級醫院都有這樣的情形，對急診的人力運作和品質多少還是會有一些影響，同樣值得吾人關心，我們不妨將這些醫院的情形稱做壅塞（crowding）。
壅塞會造成人力相對缺乏，會增加醫護人員的工作壓力，甚至有可能引發急診暴力，影響到急診病人的照護品質，故而衛福部和急診醫學會對此議題相當重視，曾多次開專案會議商討解決之道，可是到目前都無有效的解決方法，個人不揣冒昧，願將自己經營急診數十年的心得想法，跟大家分享，希望能集思廣益，共謀最佳方案，以嘉惠急診病人。
急診壅塞的十大原因
欲解決急診壅塞的問題，必先了解引起壅塞的原因，然後針對原因各個擊破，則壅塞可解。根據吾人的了解，引起急診壅塞的最大原因是，太多的病人住不進醫院，故而在急診留觀室待床，而不是急診來太多不危急的病人，這些病人大多在急診看診完就可以回去，不會增加急診留觀的人數。致於造成急診壅塞的原因大致歸類為以下十種： 一、醫院縮床—為了因應護理人力的不足，醫院只好縮床，一則是為了評鑑的需求，一則是為了品質，原也無可厚非，就是苦了急診醫護人員。應該住院的病人不會因為醫院縮床而減少，故而會有更多的病人在留觀室待床。這是造成急診壅塞最主要的原因之一。既然根本的問題在於護理人力不足，此問題在可預見的將來還是無法解決。 二、病人迷信大醫院—國人普遍有迷信大醫院的心態，跟崇拜大廟的迷信有關，所以不管任何病都往大醫院跑，造成大醫院人滿為患，一床難求。雖然政府有祭出以價制量的策略，將急診的自付額高出門診的甚多，但是收效仍然有限。再者，在急診留觀等住院的病人中，有很多都是其它鄰近較小的醫院可以處理的，只因病人迷信大醫院，對小醫院的信心不足，故而任憑醫師怎麼勸說，都無法「下轉」成功，有些家屬甚至撂下狠話：「死也要死在這裡」，直令醫師無言以對。迷信跟文化有關，要改變中華文化簡直是不可能的任務，即使要透過教育來改變，也需要數十年漫長的歲月，所以此一問題也等於無法解決。 三、醫院經營管理的策略—有些醫院的統計報表顯示，住院病人中從急診上來的只佔百分之二十幾，但急診卻是超級的壅塞，問他們的急診主管為何不多從急診收住一些病人呢？他們回答了一句很富有哲理的話，因為院長說：「寧可一家哭，也不要見到每家都哭。」這個該哭的單位自然就是「急診」。我個人是不太認同這樣的論調，難道急診病人的人權就可以不顧了嗎？不知道長官的看法如何？果然沒多久這家醫院就受到衛福部的關切，使此一品質指標不得不有所改進，然而此一策略是否仍然存在於某些醫院的管理階層，就不得而知？如果答案為「是」，它在醫院內部形成一種文化，連院長都在包容，肯定是目前造成急診壅塞的主要原因之一。站在本位主義的立場，院長的想法似乎沒有錯，然而人生而平等，急診病人的人權一定要顧，這是牽涉到大是大非的醫療倫理的議題。 另一與醫院經營策略有關的造成急診壅塞的因素，明明樓上有很多空床，卻不能盡收急診留觀的病人，乃因留觀病人要住的科別與樓上空床的科別不同之故，有的醫院很堅持這一點，就是不給可以挪床的彈性，事實上她們所持的理由，所謂專科護理特性之故，並非那麼絕對，是可以討論的。其實醫師不願意收外圍的病人，也是一個因素，造成病人留滯在急診，這些部份均屬醫院管理的範籌，只要院長把急診病人的權益放第一位，所有的問題都好解決。 四、健保和轉診制度間接造成—因為健保制度會影響到醫師的行為，形成所謂「斷頭」、「人球」事件，同時養成區域醫院醫師普遍的一個心態，只要是不想看的病人、稍微複雜一點的病人、沒有利潤的病人、怎麼看也不會好的病人，就將它們上轉到醫學中心，心想醫學中心也不敢拒絕他們，所以大多數醫學中心的急診都壅塞，少數還達到超壅塞的程度。 五、關說文化—國人的關說文化由來已久，無時無刻無處沒有關說，急診自無例外。常見有些病人明明不需住院，只要門診繼續追蹤或尋求第二意見即可，病人家屬總會找一些人來強烈要求住院，這些關說之人包括：醫師自己的親朋好友、同事或長官的請託、民意代表的施壓，諸多因素讓急診醫師在良心與現實之間陷入兩難。個人自問已是「道德潔癖」與「嫉惡如仇」類型的人物，有時仍不免做了一些「違背良心」而「牽就現實」的事情，更遑論其它人，難怪人家說：「有關係就沒關係，沒關係就又有關係」，就是指這一類的事情，所以各醫院急診室也躺了不少這一類的病人。這種情形在愈大型愈有名氣的醫院愈多，明乎此，當知急診室怎能不壅塞？關說與中華文化密不可分，也是無法解決的問題。除非是有魄力的首長敢大膽宣誓：「拒絕關說，凡關說者將公布於網上」。 六、急診醫師的抗壓能力不足—有的病人一心想要住院，可是經急診醫師評估又不須住院，病家雖提不出有力的關說人士，但只要他夠兇、夠大聲，都足以令抗壓性不足的急診醫師為之膽怯。急診醫師擔心的問題很多，擔心病人施暴，擔心病人投訴，故而不得不屈服，簽了不該住院的病人到留觀室等住院。這與個人的人格特質有關，也是無法改變的因素。 七、急診醫師心態的問題—有的醫師「防衛性醫療」心態太重，做了很多不該做的檢查，只為了要防範那千萬分之一的機會，致使病人的處置流程延長。這類醫師對病人的處置動態大都不夠明快，換句話說就是不敢放病人回去，甚至不須住院的也給病人簽住院，因此留觀病人人滿為患。如果隔天負責留觀的醫師也是同一類型的醫師，肯定沒多久急診留觀就會塞暴。此與個人的人格特質有關，個性是很難更改的。因為我也常告訴醫師們：「現在的醫療糾紛案件都是急診醫師在做初鑑，只要有做到急診醫師的醫療常規，就不會有事。」那些有「防衛性醫療」行為的人仍然我行我素，可見「江山易改、本性難移」。 八、急診醫師訓練不足或沒有經驗的問題一愈資淺的醫師對病人做的檢查愈多，流程就變慢，因為他們沒有經驗，自信心不足，所以什麼都做。在處置病人的時候，常會把不須住院的病人簽住院，造成床位排擠作用，使得後面真正須要住院的病人無床可用，必須在急診留觀待床。這是急診醫師養成過程中必經之路，可謂是「成長之痛」，也是不可能消失的問題。 九、醫院醫師心態問題—因為個人曾擔任過某醫學中心的部總醫師，負責過簽床的任務，對於樓上次專醫師想要收住院病人的心態甚為了解。他們最想收住的病人是有研究價值的病人，其次是「有關係」的病人，最不想收的就是那些慢性病又得了併發症的病人。所以在急診等床待住院的大多是這一類病人。此一心態與「人性」有關，既為人性，就無法違背。 十、不危急的病人爭相到急診等住院的問題—急診醫師大多熟悉這樣的景象，每到中午時分和下五至六點之間，急診病人來診量就會增多一些，因為有很多人是從門診轉來住院的，雖然這些病人多不危急，但門診醫師的想法是「到急診住院較快些」（也許有一些正確），所以就轉來急診待床。急診留觀室有不少是屬於這一類的病人。此亦與「人性」有關，所以大多數醫師都有這樣的想法，此問題將來亦不可能改善。
急診壅塞的因應之道
了解了以上壅塞的原因及詳細的分析，知道在短期內大多數都無解，唯有二項可以一試，再加上一些其它曾經有人提議的方法，讓我們再加以分析，就可以歸納出急診壅塞的因應之道，茲分述如下： 一、評鑑控管—既然急診有那麼多人在等床住院，卻將床位給了並不危急的門診病人，這是醫院的策略問題，一定有醫院長官在縱容，愚以為用評鑑的手段可幫忙解決一部份的問題，可在條文中規範，壅塞醫院的全院住院病人來自急診的比率必須大於50%，如未達到則列入改進事項。此外，可看另一指標，如果醫院的佔床率不高度（低於 80%），卻有高比率的留滯率，表示醫院的床位管理不善，可在評鑑時提出糾正。 二、轉診指標可以利用—民國一Ｏ四年衛福部網絡轉診計畫，有一措施謂「如達所有指標，給該區獎勵金」，其中一個指標是「非特定疾病上轉率下降 10%」。我覺得可將此精神延伸到評鑑條文上，規定區域級醫院每年的非特定疾病轉出率必須下降 10%，如連續二年沒有達到要求，可給予降級處份。此措施雖然激烈，對於遏止不當轉院，緩解醫學中心的壅塞，自有一定的幫助。 三、利用健保給付落實雙向轉診—既有大量等住院的病人，只因迷信大醫院而對小醫院的不信任，故而堅持不轉院。這時政府必須祭出公權力，只要急診醫師判定該病是鄰近醫院可以處理的，就要強迫病人轉院，如果病人堅持不轉院，則停止健保給付。一旦決定實施，一些配套不可少，例如：給轉出醫院一點誘因、轉院的交通費由健保給付等，以減少一些可能的阻力。此措施的困難點在於，必須獲得立法委員的認同，然而在現今民粹當道，政治駕凌專業的社會氛圍之下，要獲得立委諸公的同意，簡直比登天還難。 四、以價制量提高病人的部份負擔—政府非常重視急診壅塞的問題，曾經提出一個方案—「提高急診檢傷四、五級病人的自付額」。我覺得此措施的立意良善，可以減少急診不危急病人的來診量，但是對於急診壅塞的減緩卻無助益，因為此措施減少的既是不危急的病人，他們是不會被處置留觀或住院的，頂多是讓人感覺急診室比較忙碌而已，不過此措施可以節省健保資源，我是贊成的。 五、增加護理人力—理論上它就是解決問題的方法，然而實際上做不到就是做不到，除非政府拿出大魄力，給護理人員一筆令她們「有感」的獎金，或者改變傳統的護理文化，否則護理人力荒會永久的存在下去。 六、限制輕病住院—所謂輕病是指診斷已經清楚，治療也很單純，而且是短時間內就會好的，讓這些病人在急診治療到出院或轉院，使樓上病床可以獲得更好的利用。至於「輕病」的拿捏，則需要教育我們的急診醫師，院方也需要給予急診人力上的支援。
提升留觀病人照護品質
綜觀以上急診壅塞的因應之道，可以說是非常的困難，至少是中短期之內無法做到的。既是如此，我們就要面對現實，將留觀病人的照護品質提升。有關此一議題，我提出的方案是「雙專科主治」的概念。亦即急診留觀病人的主治醫師有二位，一位當然是急診醫師，另一位則是留觀等住院病人的該科主治醫師。如果等住院的病人，在急診等了二天還住不上去，該科主治醫師就要下來看病人，給予病人專業的建議，可使病人更早接受到專科的照護，專科醫師也可評估病人是否可以回去，對於提升照護的品質或減緩急診壅塞都有幫助。這樣的制度之下，急診醫師並非就沒事，他每天還是要將病人巡視一遍，針對病人的緊急狀況做立即的處理。因為急診醫師的所學是有關疾病的最初期間的評估、治療與處置，至於病人中長期的治療方略，急診醫師並不專精，故而請該科的專科醫師下來主治，品質較佳，其理至為明顯。
我在花蓮慈濟醫院任職的時候，首度將此概念提出，獲得院長的認同，但是內科部主任並未全力支持，此案遂無疾而終。後來我轉戰羅東博愛醫院，再度將此概念提出，獲得院方全力支持，設計電腦輔助程式，每天早上電腦會自動傳簡訊給樓上醫師，告訴他們急診有他的病人在等床，他必須到急診來看病人，到了急診還要從電腦處報到，並寫下專業意見。如果到了中午還沒來看病人，我們的專師就要打電話請他下來看病人。在博愛的做法，算是成功的案例，謹提供給各位做參考。
不過，如果政府能幫我們一些忙，將可事半功倍。於是我向衛福部建言，果然在民國一Ｏ四年的「醫院急重症能力分級評定」的部分條文做修正，規範如果醫院的留觀超過二十四或四十八小時的比率沒有改善，必須要有「提升留觀病人照護品質的機制」。此一條文我們等了很久，終獲成功。感恩衛福部長官的支持。
結論
解決急診壅塞是一條漫長的路，雖困難，只要有心努力，一點一滴的累積改變，總有一天會看到成果。基於人性的不可違，短期內急診壅塞勢不可免，然而提升留觀病人的照護品質是目前唯一的路。上級長官已為我們鋪好了路，接下來就要看我們急診的評定委員，是否能秉春秋之筆，做出公正的評定，俾讓醫院正視此一問題，則是全民之福，讓我們拭目以待！