全輸的賽局：一個累垮醫師、犧牲病人權利、大量浪費健保資源的實例
陳俊欽（杏語心靈診所醫師）
台灣的精神科門診總是人滿為患，一個診次上百人所在多有，批評者常說「五分鐘能談什麼？」其實：三小時看九十人，一個人連兩分鐘都不到。
先不要問「誰的錯」，讓我們從產出方程式來看問題：古柏函數（Cobb Douglass）指出：「產出」受到「資本」與「勞動」兩大變項的影響，產業別不同，兩者的影響力就不同：以內科為例，醫師透過大量儀器（資本）輔助來診治（勞動），才有醫療的產出；而精神科幾乎全靠醫師的交談與心證來診治，勞動的比重遠大於資本。
然而，資本是可以累積的，資本存量越大，少量勞動就能有大量產出；勞動則否。結果就是：一般科別，一部分產出將回流到資本累積（醫院賺錢，添購新設備），讓醫師勞動產出越來越高；精神科若要追上業績，卻只有增加勞動一途。
由於精神疾病為現象學診斷，醫師的自由心證影響極大。當業績壓力增加，診斷的準則自然趨向寬鬆，精神病患的「生產」不僅加速，診斷也趨於嚴重，許多本來可以使用心理治療的系統性問題，都被當成個人生理問題來詮釋（例如：「婆媳問題」轉為「媳婦的憂鬱症」），用藥量自然增加，藥價差則提供了具體的誘因。醫師本身未必意識到這點，但十幾年來精神科診所如雨後春筍般出現，醫院精神科門診繼續爆滿──若非供給者引發的需求，何來這麼多「精神病患」塞滿診間？
然而，藥物並非資本投入，而是生產過程的消耗品，它不會累積資本，卻會耗掉醫療資源，排擠其他服務，如：心理治療、團體治療等，偏偏人腦比電腦精細，心藥價格自然昂貴，這些處置才真正能找出問題核心：改變個案認知、發現系統性障礙、回溯過往創傷、減少患者人數的治療工具──但試問：在商業掛帥的醫療環境下，沒有資本累積的精神科，減少勞動跟遞辭呈何異？
更糟糕的是，一個系統中，會來求診的，往往是最健康的；該來的，卻死也不來。偏偏強制鑑定／住院是以對自與對他人安危為判斷標準，如果一位含辛茹苦拉拔獨子長大娶妻的寡母無時不刻刁難媳婦，公權力毫無介入餘地，媳婦憂鬱發作求診，請問：吃什麼藥才能填補婆婆生命中的悲歡離合？
最慘的是，生病者角色（sick role）的社會義務是治好自己的病，但短短幾句話的門診怎麼取信患者？很多患者拿了大包小包的藥回家，直接就扔進垃圾桶，然後，徬徨之餘，還是按時返診，繼續拿藥餵食垃圾桶，還多了份罪惡感與畏懼感。筆者從事心理治療逾十年，見過這樣的個案不計其數。
筆者認為：在這故事中，每個人的行為都已經被制度所決定了，誰也無力改變，除非──系統管理者能拉高思考尺度，從系統觀的角度去思考不同專業的特性，而不是一套方法用到底，有洞補洞。否則，不管指控誰，問題都會繼續下去。