美國健保改革推「整合型當責照護體系 (ACO)」之實施成果
沈珮涵(醫改會研究員)
近年各國醫療費用不斷成長,如何在有限資源下透過資源共享與整合,重建醫療服務提供的流程與方式,藉以降低醫療成本、提高醫療服務品質,一直是各國健保政策的首要課題。
2011 年美國 CMS 便於歐巴馬健保改革後率先發展先驅型當責醫療照護機構(Pioneer Accountable Care Organizations, Pioneer ACOs),這對社區民眾的健康管理上是一大變革與嘗試,首要目標就是解決片段式照護、醫療不連續之問題,期望轉為課責式的照護,能更接近所謂的「三重目標(提高醫療品質、提高全民健康水準、降低醫療成本)」。
Nyweide 教授等人在先驅型ACOs實施兩年後,分析實證資料發現,其醫療費用的成長幅度相較於一般 Medicare 論量計酬的費用成長更低,民眾對部分醫療服務的利用亦有減少;然而儘管醫療花費的成長與利用降低,但民眾卻仍反映在就醫經驗與照護品質上仍有略微的進步,並將結果發表於今年 5 月的 JAMA 期刊。以下簡述研究發現的先驅型 ACOs 階段性成果,其精神亦值得作為台灣醫改的借鏡:
一、控制醫療花費成長的幅度
從 2010-2011 至 2012-2013,參加 ACOs 的民眾,第一年每人每月總醫療花費成長平均約莫較一般論量計酬服務減少 35 美金,合計共節省 2.8 億美金;第二年平均減少 11 美金,合計共省下 1 億多美金,住院費用尤為明顯。
二、醫療服務利用的變化
1. 醫師相關服務(Physician-related services),如初級照護、血液或影像檢驗等,皆顯著減少。
2. 跑急診或經由急診轉入住院 (Inpatient admissions through the emergency department)次數,也有顯著的減少。
3. 急性後期的居家訪視(Home health visits)、技術性護理機構的入住天數(Skilled nursing facility days)這兩年顯著增加,住院復健天數(Inpatient rehabilitation days)、安寧服務利用(Hospice days)也有微幅增加。
三、民眾服務滿意度
儘管上述醫療花費的成長降低,服務利用型態也有變化,參與先驅型 ACOs 的民眾卻仍反映在照護服務及資訊取得的即時性(Timely Care)、醫病溝通(Clinician Communication)等照護品質面向上有較佳表現。
成功的 ACOs 有賴於醫療健康資訊技術的整合共享、醫生與各醫務專業部門的協作、與醫院的合作無間,以及建立並落實「以病人為中心」的照護。 建議健保署以擴大現有論人計酬計畫,並積極學習美國推動整合型 ACOs 做法,鼓勵建立整合照護體系,並對表現良好之醫療團隊給予獎勵,創造醫並雙贏之永續健保體系。
參考文獻:
Nyweide, D. J., Lee, W., Cuerdon, T. T., & et al. (2015). Association of pioneer accountable care organizations vs traditional medicare fee for service with spending, utilization, and patient experience. JAMA, 313(21), 2152-2161. doi: 10.1001/jama.2015.4930