護理 / 急診獎勵金，用在刀口嗎？

醫改會長期追蹤健保護理補助款成效不彰問題，並揭露醫院領取理獎勵金卻沒補護士，且高達八成醫學中心「三班護病比」評鑑結果不合格，促成健保終止「醫院很補、不補護士」的護理獎勵金專案預算，改回歸設計三班護病比連動的支付制度。但健保署於104年9月重新推出花全民12億元健保費，補貼醫院提高護理費之方案，居然還是屈服於醫院經營者，令人失望。

依據健保署公布的支付標準修正案，把當初馬英九總統承諾、多位立委決議要求的三班護病比1:7，改成全日平均1:15(醫學中心則為1:9)，就有額外獎勵。

也就是8成以上的區域醫院、地區醫院維持現狀，不用額外增加人力就可多領錢，有的醫學中心把原本1:7的人力標準倒退到1:9，甚至減人也都可能拿到加成獎勵，這設計讓我們不得不批評，健保署號稱護理補助款採用護病比「連動給付」，其實「連動都不動」，既不符有加人或有進步才獎勵的精神，也讓各界期待能提升的夜班人力標準，被全日平均稀釋而威脅病安。

過去政府或醫院都宣稱，領住院護理獎勵後，護理人力有「淨增加」；但醫護工會卻反應，人力吃緊狀況未有效改善。令人困惑的是，所補的護理人力，到底都補到哪裡去了？

醫改會追蹤發現，根據健保署104年全民健保醫院總額專案計畫執行成果報告， 102到103年醫院護理人力不全增加在住院。增加前三名分別在急性病房增加274人、門診增加243人、手術室增加197人，也就是補在門診的護士數幾乎與住院部門不相上下。進一步發現，門診護理人員成長率達2.5%，急性病房卻僅0.8%，醫改會看到這結果不禁納悶：說好要提升「住院」照護品質的計畫，為何急性病房護理人力的增加率遠不及門診？門診護理人力的增長難道能夠改善住院護理人力的血汗情形嗎？

此外，衛福部今年以「三班護病比為試評鑑而非正式項目」為理由，不願公布103年度三班護病比調查資料；健保支付標準提高後，也沒配套規定要公布各醫院護病比數據與加成金額，讓人難以監督。

前衛生署長林芳郁院長說：「產業這樣血汗，醫療不會更進步」。我們借用這話，不得不說「健保這樣幫醫院經營者，醫療不會更進步」。請問護理與醫勞團體，你們真的能接受這方案嗎？該是大家繼續團結行動的時候了！

醫改會無法認同以提升住院護理照護品質為名的計畫，其結果卻是「補門診不補住院」。合理的補助方案應視護理人力的增長是否改善過勞的現象後才給予獎助，而不是只顧灑錢而讓任憑醫院經營者挑容易達成的方式執行。

健保署歷年在總額外，共加碼編列11.2億做為解決急診塞車之「急診品質提升方案」獎勵金，但一樣也是問題多多。

多數醫院成績都不理想，以急診往往塞得像難民營的醫學中心為例，19家醫學中心只有8家獲獎。就算是得獎醫院，幾項急診滯留的數據，仍難令人滿意。例如台大、中榮兩院，需要住院的一到三級急診病人中，能在8小時住院者居然不到四成；三總急診室需要轉加護病房的病人中，不到50%能在6小時內轉入。

101年剛實施獎勵方案時，醫學中心急診重症病患6小時進ICU比率為68.8%，但到103年時能順利進入ICU比率反降至68.2%。

決定獎勵金的指標有3個：「急診重症病患6小時進ICU比率」、「第1、2、3級相對較嚴重病患在8小時內轉入病房的比率」、「第4、5級急診病人在4小時內離開醫院的比率」，只要其中有一項進步8%至10%，就可獲得獎金。這樣的設計導致有些醫院在「第1、2、3級相對較嚴重病患在8小時內轉入病房的比率」、「第4、5級急診病人在4小時內離開醫院的比率」表現好，結果最重要的重症病患急診「急診重症病患6小時進ICU比率」卻退步往下掉，仍可拿獎勵金。我們呼籲該重新檢討指標，並以急重症優先。

鑑於急診與重症人力不足，常是導致急診滯留原因，為此立委提案要求衛福部公布急診護病比等資料。沒想到官員當場竟說評鑑條文並沒有急診護病比的規範。但事實真相卻是，評鑑條文明明就有規範急診護病比，我們整理如下圖，請大家來評評理，繼續追追追。