健保費率應予調降？（政大名譽教授 陳聽安、政大財政系副教授 陳國樑）

民國 102 年 1 月 1 日二代健保實施後，一般保險費率由原本的 5.17％ 降為現在的 4.91％ 後，三年來未曾變動。爾近，由於健保的財務狀況頗佳，不僅本年度保險收支預估將出現 1,000 餘億元的結餘，同時安全準備累積金額，至今年 9 月己高達 2,100 餘億元，超過健保法第 78 條安全準備為保險給付 1 至 3 個月的原則性規定。因此，保險費率應予調降之聲不絕於耳。健保費率果真應予調降？再者，二代健保的費率有二種：一為一般保費費率的 4.91％，另一為補充保費費率的 2％。到底應調整何種費率？或兩種都調降？目前各界似缺乏共識。

健保 4.91％ 的費率是經由保險精算而訂定，今健保收支產生餘絀，一方面表示補充保費收入超出了預估、支出在總額支付制度下控制得宜；但另一方面也表示醫療支付標準偏低有待調整，難以斷言是被保險人及雇主保費的負擔過重所致。晚近醫界有所謂五大皆空，人才流失，並非空穴來風。故以健保收支餘絀為由，要求減輕被保險人保費負擔，或要求降低保險費費率、或要求縮減費基，而不考慮用作為改善醫療環境之用，實在有待商榷。又二代健保實施之後政府的財務責任加重，由原本占總支出的 34％，提高至不得低於 36％。是以，健保收支的結餘，其中有相當的部分是來自政府資助，而非由被保險人及雇主所繳納的保費負擔。

至於安全準備超過保險給付三個月一事，首先，健保法有關安全準備的規定，本為原則性規範。其次，安全準備 2,100 餘億元，約有半數是來自公益彩券與菸品健康福利捐的分配，故以安全準備超過法定金額為由，要求降低費率或縮減費基，更值得商榷。此外，2,100 餘億元的安全準備是按會計應計基礎所計算，不過是一項帳面數字；如採現金基礎計算，安全準備約為 1,300 百餘億元，占保險給付支出二個多月，尚未超越保險給付支出三個月的原則。

退一步而言，即便不考慮醫療環境改善，但也必須考量的是，健保財務佳境能否持續存在？是否僅為曇花一現？其實，除近年的健保收支結餘款的轉入外，對安全準備影響最大的項目是菸品健康福利捐的分配。然而這項的分配比例並不穩定，且一降再降，從最初的 90％，後降為 70％，目前己降到 50％。因此，以往菸品健康福利捐大幅挹注健保安全準備的情形已不復存在。

此外，主管機關利用公告補充保費起徵門檻的方式，逕行宣布明年四類所得的補充保險費起徵門檻由 5,000 元提高為 2 萬元，造成費基隨之縮減。由於費率與費基息息相關，費基縮小，必然造成以後年度保費收入的縮水。又，由於國人生育率下降，被保險人的平均眷口數將從今年的 0.62 人，自明年起調降為 0.61 人。此一一般保費雇主負擔計算參數的調整，也會對保費收入造成一定的影響。

綜合考慮上述各項因素，依照保險精算的結果是：民國 105 年保險收支餘絀將大幅度下降，健保財務至民國106年將會由餘絀轉為虧損，亦即一年多後，健保財務又將入不敷出。健保財務真貌如此，加上前述有關醫療環境亟待改善的考慮，值此之際提出調降保險費率之議，實非明智之舉。

為求健保財務長期的穩定及未雨綢繆，我們建議早日實施以家戶所得作為健保保費計算基礎。目前徵收除投保薪資外，超過4個月的獎金、兼職所得、執行業務所得、股利、利息與租金等六類所得補充保費的做法，充其量是一種過渡作為。唯有費基持續擴大，費率才可望再調降，醫療支付標準也可望調升，並更進一步落實保險費量能負擔的原則。最後，我們也建議比照菸品健康福利捐，早日開徵酒品健康福利捐，並以其用作健保保費收入，非用安全準備，以免再節外生枝。