急診的迷失（慈濟大學醫學系急診醫學科專任部定教授、花蓮慈濟醫院急診部醫師 胡勝川）

各位朋友都有上急診的經驗，我相信大多數人對急診的印象不是很好，連我自己對現在的急診也不是十分的滿意。不過，當你瞭解了三十年前的急診是什麼樣子，你會慶幸身處的年代。誠然急診還有很多不如人意的地方，我們將持續推動改革，真正做到「以病人為中心」的普世價值。

由於當時的制度，急診病人沒有人權，茲舉其大者，例如：是由住院醫師而不是專科醫師看診、應該住院卻住不進醫院、病人被堆在壅擠的走廊上像難民營，致有「有關係就沒關係、沒關係就有關係」 的順口溜。可悲的是當時的平面或立體媒體從來不報導這些怪現象，以致急診病人成為被社會與輿論忽視的一群。諸如此類因素，促使吾人極思推動改革。改革項目繁多，最重要的是要推動發展「急診醫學」此一專科，以受過急診專業訓練的主治醫師為急診病人服務。

近三十年的推動急診醫學，急診的改變不可謂不大，目前各醫院均是專科醫師駐診，大醫院的專科醫師絕大多數是受過急診專業訓練的急診專科醫師，急診醫師也有簽床的權力，然而仍然有一些陳年老問題至今仍然存在，乃因民眾無法配合之故，這些根深蒂固的傳統觀念，我稱之為「急診的迷失」。若迷失不除，急診的改革將事倍功半。故不揣冒昧將迷失予以澄清，希望對目前緊繃的醫病關係起到緩和的作用。

敝人「萬年」急診主任的經歷，三不五時收到病人不滿的投書，我太了解民眾對急診不滿的理由，其中很多都是緣於對「急診」存在誤解與期望，這些誤解就是民間普遍存在的迷失，茲將其綜合整理如后：

當醫護人員與病人有所爭執，抱怨醫師看病遲緩時，病人常會冒出一句話：「就是因為危急，才來掛急診」，很多投訴單的內容都抱怨等得太久，但調出病歷一看才知等幾分鐘而已。即使沒有任何糾紛，在與一般人的言談中也都透露出「急診都是危急病人」的概念，病人常不能忍受在急診短暫的等待，即使數分鐘的等待會誇大說等了數十分鐘，深怕會影響他的病情，因而投訴者大有人在。殊不知根據統計，急診病人中真正危急的病人不到百分之五，它們才是真正須要立即看的病人，其餘的病人都是可以稍等片刻或甚至數十分鐘，也不會影響病情。檢傷分類措施可以幫我們合理的判斷疾病的輕重緩急。

當多人在等待做同一件事情，一般都奉行「先來後到」的潛規則，唯有到急診看病的順序是例外，因為急診的重要精神是先看危急的病人，但病人多不了解，總以為先來就要先看，因此當看到後面來的人被先看到，就會有不滿的舉動出現。事實上，為了不影響到真正危急病人的急救，發揮急診室最重要的急救功能，各醫院都奉行「檢傷分類」的制度，檢傷分類的意思就是，根據病人的主訴，再配合所測量到的生命徵象，將病人分成五個等級；第一級病人須立刻看診；第二級病人可以等待十分鐘；第三級病人可以等待三十分鐘；第四級病人可以等待一小時；第五級可以等待二小時。資深護士才能擔任檢傷護士，她們還要接受專業的訓練，再根據衛福部所頒佈的「五級檢傷」作業標準，才能執行很正確的檢傷分類。請民眾要相信她們的專業判斷，否則每位來急診的病人都會說自己的病是最緊急的 ，將會延誤真正危急的病人。常見有些民眾來急診看病，有種走捷徑的心態，以為在急診都會較快速的處理，甚至只是來拿藥或看陳年老病，也到急診來掛號 ，雖然他不在乎急診較高的花費，當了解急診檢傷分類的措施後，當知這類病人多半會被分到檢傷第五級，長時間的等待在所難免，說不定還會比看門診還慢，你還會花冤枉錢掛急診嗎？

華人世界深受中國儒家思想的影響，特別重視「親情」和「孝順」。以致一旦家裡有人生病，家人一定會陪病人到醫院，甚至連小小孩都會一起帶到醫院，尤其是長輩到急診看病，有時孫輩都會跟到醫院。親人欲表現濃密的親情及孝順之心原本不是壞事，反之與西方國家冷淡的人情味相比，這是我們的優點，老人家看病需要年輕人陪伴，也有其必要，因為他們的溝通常有問題。然而太多人陪到醫院就不妥了，一方面醫院有可能會將病菌傳染給陪病的人，二方面一群人圍著醫師看病，猶似一堵人牆，醫師的壓力增大，就不會有清晰的頭腦，看病的品質會變差，對病人也是不利的。再者，急診的空間有限，如果僅有的空間都站了陪病的人，會影響到醫療作業，嘈雜的聲音對須要安靜的病人也是不好的，擁擠的空間易激發急診暴力事件，更是我們擔心的課題。有鑑於此，衛福部於多年前頒佈了門禁管制措施，規範診療區和候診區必須明顯的區隔，讓只有叫到的病人才能進去看病，閒雜人等都不能進去，陪病人數也限制為最多二人，這樣的措施對醫病雙方都有好處，然大多數醫院擔心病人抱怨而不敢實施，我則極力贊成並在花蓮慈濟醫院落實，二年多下來沒有任何一例抱怨事件，我的結論是民眾是可以被教育的。我將此經驗在許多場合跟其它醫院的人分享，現在愈來愈多的急診室在認真執行門禁管制，希望國人也都能接受這樣的看病模式。

因為以上所提種種迷失，很容易造成病人或家屬的不滿，情緒管理不佳的人就會祭出口頭甚或肢體的暴力，心想反正她們也不敢告我，受暴的醫護人員常恐懼於施暴者的報復，畢竟明槍易躲暗箭難防，故而大多不敢提告，採取息事寧人的態度，此舉措無寧是姑息養奸，更加重了有施暴傾向的人之囂張氣燄。急診暴力是急診人揮之不去的夢魘，是自古有之於今尤烈，更是導致急診人出走及醫界「五大皆空」的原兇之一。此議題不可謂不嚴肅，衛生福利部特地於民國一○三年初公告了有關急診暴力防制的作業流程。此流程的特點之一，就是將急診暴力屬於公訴罪的精神納入流程之中。此政策深受急診醫護人員的歡迎，依新法警方人員當場就可依情節輕重，將施暴者直接帶回問筆錄，然後函送地檢署，警方不須要問受暴者提不提告的意願。相信此舉措對急診暴力的發生有遏止的作用。

國人迷信大醫院的習性由來已久，不僅大醫院門診有太多輕症的病人，連急診室也湧入太多感冒的病人、等住院的病人，急診不壅塞也難。政府有關單位早已注意到此一問題，並祭出「以價制量」的策略，然而急診壅塞的現象不減反增，國人迷信大醫院的習性真的是根深蒂固。此間有另一層因素加重了壅塞的程度，乃因護理人數不足造成醫院競相縮減病床，於是有太多的病人在急診留觀等待住院。為解決此一問題，策略之一就是，將病人轉到其它也可以處理又已有床位的醫院，但此方法多半以失敗收場，因為病人多半不同意轉院，即使醫護人員苦口婆心的跟病人解釋：「那家醫院絕對有能力處理你的疾病，而且距離又不遠。」病人說不轉就是不轉，寧可在急診擁擠又吵雜的環境中治療到出院或住院，甚至說：「就是死也要死在這裡」，心裡卻認為：「總有一天等到你」，殊不知有時「等出院比等住院還要快。」這些怪異的現象與病人對個別醫院的信任度有關，何嘗不是一種迷失呢？如果此迷失不解除，急診壅塞的窘況就沒有解決的一天。

急診醫學的發展至今已將近三十年，其主要精神就是以專任的主治醫師為急診病人看病，可是一直到現在與親朋好友的言談間，仍然聽到「急診都是實習醫師在看病」的不實傳言。事實上，醫學中心的急診室確實有實習醫師在看病人，但是他們只是在學習，他們看完病人後還要請主治醫師指導，經過修正後才會請護理同仁執行醫囑。換言之，他們不能獨立作業，沒有主治醫師的簽名及認可，他們所看的病人是不算數的。或許有人會說，即使如此，會延長看病的時程卻是不爭的事實。我同意此一說法，但此制度仍有其必要，否則醫學院的學生如何學到看病的技巧？如何累積經驗？又如何能做到世代傳承的目的？至於說擔心會延誤病人的病情，也只是想當然耳的錯誤想法而已。事實上，只要是嚴重的病人（檢傷一、二級的病人），主治醫師會帶著年輕醫師（包括實習醫師）一起去處理，故何來延誤病情之說。當了解了現代制度的真實情況，應不致再有「急診都是實習醫師在看病」的不實指控。再者，如果不給實習醫師看病人，當我們已老，我們的下一代生病了，誰要為他們看病 ?

這句話彰顯出對急診的依賴，對急診醫師而言是正向的心態，更是急診醫師價值之所在，然而也為急診帶來困擾。因為這句話只說對了一半，我雖自許急診醫師為「全科」醫師，具有十八般武藝，但他絕對不是「萬能」的，所謂「十八般」武藝是指專精於各式疾病的緊急狀況的處理，對於各式疾病中、長程的處理，急診醫師並不專精。當病人不清楚病況是否緊急，更不了解屬於何科時，到急診來求教於急診醫師原也無可厚非，急診醫師會給予評估及緊急治療，但是有很多情況是病情並不緊急或緊急情況已解除，然而仍不明瞭該病真正的病因，或該病仍需後續治療，這時急診醫師就會介紹病人到適當的科門診追蹤，請病人千萬要體諒急診醫師，他絕對不是萬能的。並遵急診醫師的醫囑到相關的門診追蹤，才是對自己最有利的選擇 。至於是否要住院，急診醫師絕對會站在病人的立場，做最有利病人的抉擇，請尊重急診醫師的決定。有時病人有某症狀已有一長時間，且已知是某科醫師的專長，請病人直接到該科門診，如果以為到急診可以快速處理，屆時急診醫師還是會把你轉到門診的，這是負責任的表現。曾經在金石堂的櫥窗看到一本十大暢銷書的書名—「看對醫生、看對科」，我為這句話駐足了良久，它正是我要奉獻給廣大朋友的肺府之言。它的意思是說：「一個人生了病，不是看了醫師病就會好，而是要看正確的科的專科醫師病才會好。」畢竟現在的醫療分科愈分愈細，每一位專科醫師都只專精於自己的領域，有關浩瀚的醫療其它領域，他的所知也只是比一般民眾多懂得一些常識而已，難道你願意將你的生命交到這樣的人的手裡嗎？明乎此，我們是否應該尊重及體諒急診醫師為你所做的一切，他正是在幫你選擇對的科和對的醫師。

一位媽媽帶了一位八歲的男孩來掛急診，主訴玩耍時撞到頭部，要求醫師給予做頭部電腦斷層檢查，因小孩活力甚強一如往昔，沒有任何症狀，急診醫師不從，未如媽媽所願，媽媽遂自動出院，三天後急診醫師收到一張病人的投訴函，院方要該醫師做說明，投訴函的內容大致為：「xx醫師沒有醫德，病人撞到頭，居然沒有做頭部電腦斷層。」像這樣的觀念「撞到頭就該做電腦斷層」，普遍存在於許多民眾的心中，這的確是一個影響層面很廣的大迷失。姑不論濫做電腦斷層有浪費健保資源之嫌，做電腦斷層所釋放的輻射線更會傷害到人體的細胞，對小孩的傷害尤大。君不見數年前日本福島發生輻射線外洩事件，引起周邊國家民眾的恐慌，遠在數千公里外的台灣民眾，走在街頭還要撐起一把傘，深怕輻射塵掉落到他頭上。殊不知照一次頭部電腦斷層所接受到的輻射劑量，遠比千里外輻射層的劑量高了何止千百倍，難道不會害怕嗎？再者，醫師說不用做電腦斷層，並非就不管這位病人，而是用觀察的方式，當病人發生了特定的症狀，再立刻做電腦斷層還來得及，絕對不致於延誤病情。讀完以上鐵一般事實的描述，您還會堅持做頭部電腦斷層嗎？

常見很多病人來掛急診，只為了想從急診住院，他既無急性症狀，診斷也已明朗，以為從急診住院可以快些，於是來掛急診。有些醫院因人力或設備的不足，欲將病人轉到另一家有能力的醫院，病人問說要掛那一科呢？醫師常會這樣回答他：「到急診就對了！」有些門診醫師欲收住某病人，因為沒有床，遂將病人轉來急診等床，事實上這些病人均無急性病況，無需任何急救措施。以上這些現象突顯出一個迷失，大家都以為「要住院來急診就對了」，即使醫界人士亦有如是的想法。雖然急診提供了這樣一個便利性，卻為急診帶來困擾，因為這些病人並不緊急，所以沒有優先性，勢必要放在急診留觀室等床，讓有限的急診空間顯得更壅塞。急診的人力也早已固定，突然增加的病人會使得整體照護的品質受到影響。所以我們希望沒有緊急病況的人盡量不要到急診來，使急診能夠發揮極大的救命功能。

有部份人有種錯誤的觀念，以為到急診看病如沒有打點滴病就不會好，於是千方百計的纏著醫師，要求給予注射「營養針」，所謂營養針其實就是鹽水針或葡萄糖輸液，它們的營養價值還不如吃半碗飯。有的醫師受不了病人的纏功，只好就範，造就了急診奇觀—一長排病人排排坐，每人手臂上接了一瓶鹽水針。堅守原則的醫師則抵死不從，最後病人語出威脅：「不看了，我要到xx醫院去。」甚至投訴這位醫師：「xx醫師沒有醫德，生病來到急診都沒有給治療。」至於那些一來就人手一瓶點滴的醫師，就會被病人們封為「好醫師」、「醫術好」，病人間口耳相傳，這位醫師就搏得了好名聲。這樣的民粹，讓真正的「良醫」情何以堪！事實上，有關「打點滴」，是有一定的學理根據的。如果病人無法進食、脫水，需要救命的管道、需從靜脈給藥等等，都是必須打點滴的條件。反之，病人如果是心臟功能不好或腎臟功能不好，打點滴反而對病人有害處。至於其它大多數的病，尤其是傷風感冒之類的病，打不打點滴對病情均無助益，反而有暴露於「感染」的風險，至於因而導致浪費健保資源、拖延看診流程、造成急診壅塞等等副作用，更是不在話下。各位朋友瞭解了打點滴的道理，當不致於再給急診醫師不合理的要求了吧！

有的人把急診當捷徑，他以為掛急診一定會很快看到，於是一些傷風感冒的小毛病 、幾天沒解大便、藥吃完了、睡不著覺、換藥、拆線、胃管脫落等等小問題，也都跑來掛急診，顯然他們毫不在乎高額的掛號費，政府以價制量的策略對他們是不管用的。到了急診，這些人多半被分到檢傷第四或第五級，馬上看病的期待瞬間成了泡影，至於何時會被看到看病，就要看運氣了。真的是「賠了夫人又折兵」，可見掛急診不一定快。

病人到A醫院急診並要求住院，因為該病是慢性病或不符住院條件，急診醫師堅持原則，要把病床留給真正需要的人，病人跟醫師爭執了半天，醫師還是不給病人住院，病人憤而轉到B醫院急診，B醫院急診醫師的行事風格完全不同，完全做到以病人為中心，完全順遂了病人的要求給予住院，並且住進了ICU，為何同樣的病人，卻有完全不同的處置 ?世人在評論這件事的對錯，都會主觀的認為A醫院必然有醫療疏失。事實是否真的如此呢？我們以標題「只要撞到頭部，就要做電腦斷層檢查」的故事繼續看下去：A醫院的急診醫師接到投訴函後，心情立刻緊張起來，心中暗想：「我是不是真的做錯了什麼事情？」於是立刻打電話給在B醫院服務的同學，請他幫忙查一下病人的病情，過沒多久，同學來了回音：「沒事，病人已經出院了，頭部電腦斷層是正常的。」A醫院醫師這顆懸浮的心才沉澱下來。這是個真實的故事，這個故事告訴我們，A醫院沒有做錯事情，B醫院的行為才違反醫療倫理，因為他浪費健保資源，不符公平正義的精神，又給病人潛在的傷害。所以說「以病人為中心」不能無限上綱，病人心目中的「好醫師」，有可能做的是不符「醫療倫理」的事情，我們在評價一個醫師或醫院時，能不慎乎！

總而言之，在醫病關係略嫌緊繃的時刻，醫病雙方是否都該努力呢？急診醫師除了要精進於急診專業知能，並努力做到「以病人為中心」，各位民眾也要消除急診的迷失，庶幾方能創造醫病雙贏，進而達到溫馨的急診醫病情，願我急診人及全體國民共勉之！