100.08.30 聲明稿

醫改會對「台大 / 成大醫院誤植愛滋器官事件」聲明稿

 

針對台大、成大爆發誤將感染愛滋病毒之器官用於移植之離譜錯誤，重創台灣醫療品質形象與民眾就醫信心，醫改會深感震驚遺憾，並對受害病人、家屬與醫護人員表達最誠摯的關懷。

醫改會認為兩家龍頭公立醫學院附設醫院竟發生如此不可思議的疏失，民眾卻只能等待衛生福利部一個月後才提出的調查報告，實在難以信服與放心。醫改會特發表以下三點聲明，要求政府與醫界應該痛定思痛，展現改革決心與承諾：

醫護心態 / 文化沒改變　ＳＯＰ變Ｓ.Ｏ.Ｓ？！

醫改會多年來看 盡許多醫療疏失，發現醫療錯誤的魔鬼都藏在細節裡，「醫療作業每個枝枝節節若不講究，微小錯誤也可能造成致命的後果」。這次事件絕不是單純偶發的「溝通聽 錯」、「忘記再查證確認」，冰山一角的真相可能是，長期只靠單一口語溝通檢驗結果、動刀前沒有層層把關確認，醫療標準作業程序（ＳＯＰ）形同虛設。

諷刺的是，衛生 福利部推動多年的全國病人安全，向來都將「手術前確認檢查」、「強化醫護人員溝通（避免讀音或字型易混淆的溝通用語）」列為重要目標，這次卻栽在自己推行 的兩個項目上沒有真正落實。醫療現場關鍵螺絲沒鎖緊，扮演「螺絲起子」角色的醫院主管與衛生機關，理應負起最大責任，而不是只拿協調師或主治醫護「開 刀」。

醫改會呼籲醫界 痛下決心，建立落實各項醫療常規與病安ＳＯＰ之制度。藉機推動文化轉變（Culture/paradigm shift），別再以為只要醫術高明或儀器先進才重要，而忽略許多醫療常規、病安查核的重要。醫護人員更要自覺落實這些基本功，才能保障自身與病人安全； 絕非為了應付評鑑或外界要求。

醫護勞安防護不足 / 人力配置吃緊　救人美事反害人害己？！

這次事件凸顯移 植團隊醫護人力吃緊、疲於奔命，是加重忙中出錯機率、延遲事後發現錯誤並補救的主因（這次 48 小時後才發現錯誤）。此外，醫護工作常暴露在各種感染的高風險，醫院經營者有責任要提供足夠的防護設備、措施、教育訓練，讓所有醫護受到最安全的保障。但 國內推動醫療勞安規則草案多年，仿照國外要求雇主針對可能的生物性感染，做好一套完整的防護機制，但至今仍未能通過上路實施，令醫改會十分擔憂。

政府應正式建立重大醫療錯誤事件之「調查 / 關懷 / 追蹤」標準處理機制

對此事件，衛生福利部雖已承諾成立調查、關懷等小組，但醫改會認為應藉機成立制式化作業模式，取代目前個案式臨時任務編組、調查報告公開與否與時程不明確、究責導向多於除錯學習的作業方向：

一、 呼籲衛生福利部儘速完成、上網公開ＲＣＡ報告書（目前衛署未承諾是否公開），供各界檢視核心問題點，並具體告知檢討改進的時程表。醫改會也特別強調，「根 本原因分析（ＲＣＡ）報告」的精神，是以找出系統機制環節問題，藉以除錯、學習教訓。希望衛生福利部不要只拿來當作咎責依據，卻不公開讓大家學習。

二、組成結合社工、心理、醫療、法律之關懷團隊，除主動協助受害之病人、家屬之外，也要重建犯錯醫療團隊之信心；衛生福利部與醫院也要更明確承諾追蹤與協助之時 / 期間。

三、應藉此時機促進各界溝通對話，在建立醫病信任、保障感染者隱私與就醫不會遭到歧視等配套機制下，思考如何透過更合理溝通與告知方式，減少醫療過程中可能的感染風險。