全民檢視政府對本會所提
「避免住院打錯針、吃錯藥」建言之回應
醫改會成立以來，住院病人因為打錯針、吃錯藥等醫療疏失而受傷害的憾事仍不斷上演，特別是台灣夜班護士人力不足、藥品包裝不完整且不易辨識等問題，更是影響醫療品質與安全的不定時炸彈。
去年度醫改會特別邀集醫管、藥學與護理等臨床實務專家，舉辦如何避免住院病人打錯針、吃錯藥座談會，整理出相關系統性問題與政策建議，傳達給衛生署與健保局等單位，我們發現與提出的問題如下：
狀況一：藥品辨識造成的錯誤
- 藥品外觀都很相似，藥局藥師配錯藥，病房護士給藥時也沒察覺！？
系統問題
- 護理治療車上的藥品儲放管理，常未作有效的區隔與標示，取藥過程容易搞錯。
- 病房藥品包裝多為散裝，缺乏藥名、劑量標示，護士只能靠經驗去辨識。
- 藥物查詢系統多設於護理站，在病房給藥時無法即時核對。
狀況二：藥物過敏或劑量有誤
- 早就告訴醫師有盤尼西林過敏史，為什麼還開給我？
- 0.1mg 劑量的藥物，卻誤給成 1mg！？
系統問題
- 有關病患禁忌的警示標籤不明顯、交班動作未確實。
- 缺乏單一小劑量、方便使用（ready for use，pre-mix）的原包裝藥，護士給藥前仍需再處理如：執行藥品稀釋、針劑混合、輸液加藥，易造成藥品污染或劑量有誤。
狀況三：人力不足、額外事務纏身，導致分心出錯
- 護士正在處理緊急出血的病人，同時間該給我的藥卻漏給了…
系統問題
- 醫院未聘足夠的醫事人員，造成工作量過大、身心疲累，增加犯錯機會。
- 護士常被要求執行與醫療無關的事務（如：聯繫廁所維修、提供被單衣服、接電話等），難以專注於專業照護。
座談會共識與建議：
一、優先改善大、小夜班護士，與調劑住院藥之藥師人力。
二、維護照護品質，不應由護士從事非專業性業務。
三、掌握過敏史，應落實健保卡註記、電腦醫囑防錯系統，清楚明瞭的病患禁忌警示標籤。
四、檢討醫院藥物調配流程、藥品擺放管理方針，推廣行動護理站系統。
五、推動小劑量原包裝給藥、落實住院給藥的藥品標示。
六、廠商生產的藥品都應有條碼（bar code），給藥前須掃描再次核對電腦醫囑。
目前已獲得衛生署、健保局回覆如下，請大家一起來檢視，幫政府各單位打分數，醫改會也會持續追蹤後續進展。其中對於食品藥物管理局至今未有具體回應、醫策會研修今年醫院評鑑基準時未能依衛生署指示把夜班護士人力、住院配藥安全列入，醫改會表達遺憾與失望。對於健保局承諾將繼續將護理人力列為與醫護界協商重點、鼓勵藥品安全包裝，我們則表示肯定並樂觀其成。
政府相關單位回應如下：
– 健保局的回應
– 衛生署的回應
– 食品藥物管理局：至今未有具體回應
– 醫策會（負責醫院評鑑基準修訂）：未對衛生署指示具體回應，新修訂的評鑑基準也未納入。