診所兒童用藥大冒險（二）
李芸婷（醫改會研究員）
（點看前情：診所兒童用藥大冒險（一））三天後，小詩的病情未見好轉，但朱小姐無法再請假，只好拜託阿嬤帶著小詩回到診所。
晚上朱小姐下班後，阿嬤告知說此次醫生加開了鼻塞噴劑，每晚噴一次，並且順便幫小詩注射Ｂ肝疫苗第三劑。阿嬤並說剛才已經幫小詩噴過鼻子囉。
鼻用標示成外用，照顧者搞不清怎麼用
但小詩的爸爸順手拿了藥袋內的紙條（如下圖）一看後大叫一聲，明明阿嬤說醫生只開噴鼻子的藥，但為何紙條上卻列有一種外用藥、一種口服藥，而沒有鼻用的藥物標示。小詩的爸爸仔細看著這瓶藥，並無完整外盒與說明書可以再次核對，只好硬著頭皮先幫寶寶噴藥再說。
小詩用完鼻噴劑後一直哭鬧，讓這對父母心急不已，急忙連絡診所，但診所已經打烊，只好請教巷口藥局的藥師。
藥師對照藥單及藥品後告知，藥單所列第一種藥是緩解鼻塞的噴劑沒錯，可能是輸入使用途徑時誤把「鼻用」打成「外用」，也提醒這噴劑的說明書有提醒六歲以下不適用使用，但醫師開給小孩可能屬於「適應症外用法（Off-label use）」，建議可再跟醫生確認。
但診所都已經關門了，要怎麼跟醫師確認啊！而且阿嬤也印象醫生或藥師有交代甚麼鼻用、適應症外用法，更別說提醒這是六歲以下小朋友不適合使用的藥劑，當下不知該如何是好⋯
從上面這則案例故事，有幾個值得討論及注意的地方。
一、領藥時，請記得核對十六項藥袋標示，是否清楚與正確
依照衛生福利部規定，不論在大醫院或小診所，藥袋標示都應該要有十六項內容（如下表，或點看介紹）。領藥時都應該先仔細檢查核對，看看是否有無漏列、寫不清楚、或出現與看診時醫師說法不同（例如醫生說噴鼻子，但藥袋卻寫外用）等等疑慮，當場問清楚再走。
但由於診所往往不像大醫院採「一藥一袋」的方式給藥，往往只將所有藥品資訊印在一張紙上（這張紙常跟收據通用，稱為收據及藥品明細），能標示完整內容的空間有限，常導致標示過於陽春，甚至未完整標示，民眾要核對也很吃力。
許多病人常忽略，「用法」及「警語」都是重要標示項目，使用者若不清楚使用方式而將外用改成內服，或是未注意到使用限制，都可能引起「藥」命危機。
臨床上常出現，醫師或藥師將鼻用、口腔吸入（例如噴霧劑）、眼用、耳用、皮膚用等給藥途徑，通通以外用或局部使用來標示，常讓病人一頭霧水或用錯部位。
類似本案例，必須噴在鼻腔的藥劑，卻僅簡單標示外用，且診所的醫師及藥師都未向照顧者詳細說明使用藥物的方式及注意事項，如果照顧者按照藥袋標示上所指示的外用，鼻噴劑恐無法達到治療效果還不打緊，是否反而出現不良反應，才更令人擔心。
二、「適應症外用法（Off-label use）」應主動告知病人，以減少疑慮
每種藥品申請政府核准上市時，藥品許可證或說明書上，都會寫明本藥品適用於治療哪些病症、對象、臨床用途，或哪些年齡不建議使用。如果醫生依據臨床經驗或參考文獻，將藥品用於許可證上列舉的適應症或年齡以外之對象，我們稱之為「適應症外用藥」。
由於許多藥品上視試驗時多未把小孩子列入研究對象，加上小孩並非大人的縮小版，用藥有其特殊性，所以必須仔細評估與考慮各種藥品的適用年齡。如果醫師專業判斷採取「適應症外用藥」時，建議應該主動告知孩童家長或照顧者，以減少不必要的疑慮。我們也提醒家長，如果是未符合當時醫學原理及用藥適當性「適應症外用藥」，當服藥後出現藥害時，是無法申請政府的藥害救濟。大家務必睜大眼、問清楚，確認究竟是開錯、給錯，還是屬於適應症外用法（Off-label use）。
三、「原包裝給藥」可彌補藥袋標示不足或錯誤
藥品出廠時，多半都會有原廠完整的藥盒及說明書，可提供更完整的資訊，或做為病人再次核對與自我把關的依據（點看介紹）。如果當時本案例的診所採原包裝給藥方式，當家長對寶寶用藥與藥袋標示有疑慮時，就可以直接核對與參考說明書上的介紹來幫忙釐清。
四、建議加入家醫群計畫，或找個社區藥局當守護神
針對出現本案例當對看診後用藥有疑慮，但診所已經關門而不知道該找誰諮詢幫忙的問題，我們建議大家可以挑選厝邊風評不錯的健保家醫群團隊、健保藥局當作守護神。
健保開辦的家醫群計畫由五家不同科別診所組成，並提供廿四小時諮詢電話來幫忙解決問題。如果家中有小寶寶，則建議特別挑選有小兒專科醫師的團隊（詳細參加辦法，可撥打健保卡背面 0800 電話詢問健保署）。
請政府正視「藥袋標示、收據二合一」的陷阱
診所常見會將用藥資訊標示在收據上，然而礙於收據格式有限，不像藥袋上有較完整的欄位，能清楚標示十六個項目，收據上的標示常殘缺不完整。而二合一最大的問題就是藥用者無法一一對照個別藥物，了解個別藥物可能引發的副作用或注意事項，難以達到自我把關的目的。
醫改會多年來雖不斷呼籲相關政府單位必須正視這個問題，才能強化基層醫療，進而達到分層就醫的目標。但很可惜，衛福部仍允許診所可依藥袋標示及收據二合一的行政命令便宜行事，罔顧民眾的用藥安全。小小的藥袋標示就可能是為用藥安全把關的大功臣，尤其是對器官發育尚未健全的嬰兒。在全面推動診所藥袋標示健全之前，照顧者可得多留意藥袋標示的資訊，當藥袋標示不全時，也請勇敢開口詢問醫師及藥師。
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