近年來各項調查雖顯示,民眾對安寧緩和醫療的接受度高達七、八成以上,而且年齡越大,接受度越高 。然而,在供給面,相較於醫院安寧,居家安寧卻進展龜速,2011年到2019年,醫院安寧服務人數從15,114躍進到62,421人 ,增加率約313%;居家安寧服務人數卻僅從4,753上升至12,748人,增加率卻約是醫院安寧的一半。以占率來看,這九年間,居家安寧占總安寧服務人次的占率由23.92%下降到16.96%,降幅達3成(附圖一),顯見離政府宣示的「在地善終」的政策目標甚遠。

  醫改會董事長劉淑瓊指出,醫改會在2014年曾召開「不要一路就到掛,向無效醫療說 STOP」記者會,「每人都要走死亡這條路,都希望不要走得太痛苦」。進而,分別在2015、2017年盤點全台安寧沙漠,以瞭解全台安寧資源。

  因此直到今年,醫改會偕同台灣在宅醫療學會、健順養護中心召開安寧推動困境記者會,公布乙類居家安寧服務「不足、不均、不好用」「三不」,提供端也「不想做」的體檢報告,以及長照機構推動安寧的「五缺」困境。

  健保署自2014年便增列社區化安寧居家療護(乙類)給付,2018年也宣示要將安寧推進長照機構,醫改會質疑,居家安寧推不動,不僅無法符合民眾想要在地善終的心願,更不知道這樣如蝸牛般的速度,還要挹注多少醫療與健保資源在末端的低效或無效醫療上。

  為了解居家安寧推動的現況和困難,醫改會在聯合勸募的經費支持下,透過資源盤點、神秘客調查及焦點團體等方式發現,健保署所列提供乙類居家安寧服務的清單,不僅患寡也患不均,甚至有三成的院所並未實際提供安寧服務,2/3(66%)則自行設定門檻,有條件提供服務;而長照機構的焦點團體則發現,即便政府宣示「將安寧推進長照機構」已屆三年,仍存在「五大缺」問題,機構安寧困難重重。

醫改會發現如下:

1. 【三不】乙類居家安寧服務體檢報告

醫改會針對健保署公告的341家乙類安寧的醫療院所或居家護理機構 ,比對其分布狀況,並抽其中77家以神秘客電話調查方式詢問其服務提供狀況,結果:

(1) 近三成(28%)沒有實際提供服務,理由包含:人力不足、有安寧病房而無提供社區安寧、僅提供諮詢。

(2) 2/3的院所或機構「有條件提供服務」,附帶條件包括:病家需先附上病歷摘要、建議至其他院所、需住在車程30分鐘內區域的限制、需做出院準備並由個管師轉介。

(3) 341家乙類安寧院所在各縣市分布狀況,最多的縣市有37家,7個縣市少於10家。南部在乙類院所資源佈建最多,東部最少,各縣市平均佈建僅8家。(附圖二)

(4) 341家乙類安寧院所中有部分縣市是地方衛生所為大宗,以南投縣為例,11家乙類院所就有9家是衛生所、屏東縣37家中有24家是衛生所。但依據訪調結果發現,衛生所因受限醫師人力與後援不足,往往很難提供服務,若有跟醫院搭配,也僅能提供給藥服務。

(5) 比對各縣市今年機構實際入住人數及乙類安寧院所家數,若要將社區安寧推進長照機構,最艱困的縣市平均每家乙類院所需要負擔662位機構住民。其中,新北市平均每家院所須負擔324位住民,同時也是六都之最。

  台灣在宅醫療學會秘書長張凱評指出,機構是住民第二個家,機構端做安寧如果沒有團隊會很困難,執行機構安寧的鼓勵機制也不足。回應醫改會盤點的「三不」,提供端執行機構存在「四沒有」的困境:一是「制度上沒有彈性」,如果因住民有緊急狀況,在非固定訪視時間看診,往診要經報備和許可,醫療提供恐緩不濟急,也沒有辦法讓機構安心。二是「沒有支援」,多數縣市還是缺乏串連醫院、診所與機構的支援網。三是「沒有藥品」,基層藥局、衛生所可能沒有安寧需要的藥品,如止痛藥物、止喘藥物,醫師即使有心、有力,也沒有裝備做安寧。四是「沒有誘因」,社區安寧的給付不足、流程繁瑣,沒有充足誘因。政府應積極解決提供端的「四沒有」,才能強化提供端投入機構安寧的意願,讓更多有需要的末期病人能夠接受臨終照護。

2. 【五缺】長照機構推動安寧困境之焦點團體

  劉淑瓊進一步指出,為了解機構安寧面臨的困境,醫改會與台灣老人福利機構協會合作,於8月間邀集機構主管或負責人、工作人員、專業團體代表等,召開北中南4場次、共21家長照機構、26人次參與的焦點團體。結果發現,儘管有高達88%的工作人員有高度意願接受院民諮詢及推動安寧 ,但卻存在「五大缺」:

(1) 缺條件:機構不願投入社區安寧服務和找不到合作的醫療院所有關。進一步探查發現,社區安寧醫師訓練時數有限(13+8小時),致提供末期病人完善照護知能的信心不足、後援不足(如:管制藥品取得困難)、誘因不佳、距離太遠都是困難所在,需要有串聯供需兩端的媒合機制。

(2) 缺教戰:機構工作人員即使接受安寧療護訓練,在面對瀕臨死亡症狀的末期病人仍有排斥、恐懼,甚至因實務訓練不足不敢上場的情況(如疼痛控制、舒適照護),欠缺因地制宜的教戰守則或經驗交流平台,以及對工作人員的悲傷撫慰。

(3) 缺認定:機構內適用善終的住民以「癌症末期」與「失智症」為大宗,後者雖已納入安寧療護適用資格,但實務仍遇到認定困難、臨終時程不易預估、院所拒絕收案八大非癌病人等困境,造成空有條文卻難以適用的狀況。

(4) 缺簡化:即使住民已簽署DNR,長照機構仍對於瀕死住民在機構內去世後,衍生的死亡證明開立等行政程序繁瑣問題有所疑慮,最終還是將末期住民送至醫院急診。

(5) 缺彈性:已推動或曾嘗試推動安寧的機構抱怨現行政策缺乏彈性,沒有考量地區特性、機構規模大小,還可能造成安寧住民或專區標籤化的情況,都是造成多數機構不願意投入的因素。

  私立健順養護中心副總監鄧筱珍表示,機構內常有失智長輩,但一旦認定失智時,就會逐步將自身生命決定交予醫療團隊與家屬,進而在臨終時,可能會衍生醫療決策與家庭決策的「雙重困境」。面對醫療決策,家庭意見由誰決定?長照機構如果位處偏僻又需要反覆送醫,家屬也會更加的舟車勞頓、費心耗力。對此,中心在開始推動安寧療護過程中還會遭遇一些狀況,像是:有些醫療院所「只收癌末、不收非癌」,或是醫師難以認定是否符合末期,失智住民何時往生?可能是半年或一年,甚至有到三年的情形。在認定困難時,安寧醫師如果沒有充足的經驗,也會因為信心不足而不願收。即使安寧收案了,藥品的取得還是問題,雖然現在都可以用社群軟體溝通,但開藥卻常常還是會遊走在法律邊緣的困境。因此要如何讓社區診所、安寧醫師可以提供舒適且緩和的醫療給予機構住民就很重要。尤其是針對相關給付以及提升可近性的部分。

  劉淑瓊董事長呼應,民眾有安寧需求、供給卻不足,造成社區民眾在生命最後一階段很難要求品質,隨著機構老人數越來越多,也牽動了越來越多家庭。台灣更將在2025年邁入超高齡社會,國人平均臥床7.3年,對於現今全台五萬多名長照及安養機構住民來說,機構就是他們的家。為讓長照機構,得以成為社區安寧療護與在地老化、尊嚴善終之重要推動場域,也降低健保支出 ,醫改會向衛福部提出以下呼籲:

1. 應將乙類開辦率較低、推進機構量能不足的縣市,優先列為加強居家安寧佈建推廣之對象。

2. 應立即全面掌握社區居家安寧實際服務提供狀況,並針對前述「五大缺」困境提出改善與規劃報告。積極提供有意推動社區居家安寧的基層診所與衛生所,以及在地安寧的長照機構足夠誘因、後援與支持,才有助提升長照機構投入居家安寧的意願。

3. 應比照表揚宣導成效績優之醫療機構,表揚推動機構安寧有成的長照機構。

4. 研擬整合機構安寧推動政策與現行「減少照護機構住民至醫療機構就醫方案」計畫,以期加速相關安寧推動成效,降低不必要的醫療支出與生命末期的折磨。

  2025年台灣即將邁入超高齡社會,隨著人口結構改變與社會變遷,長照機構將成為越來越多長者人生中最後的家。醫改會呼籲衛福部及各地方政府應該化口號為行動,加速提升現行健保給付之社區居家安寧療護之在地性、可近性及服務品質,俾機構長者能在疾病末期或臨終階段,不受低效、無效醫療拖磨,有尊嚴、有品質地走完人生最後一哩路。