醫改會出席第三波健保改革研討會,談醫療財團法人的現況及問題

 主講:劉淑瓊(醫改會董事長)

 

        醫改會其實一直在關心醫療財團法人的議題。 今天我的報告大綱有四大項(圖1),首先我們來談談醫療財團法人為甚麼重要?

(圖1)

 



        在台灣,總共499家醫院,其中有73家是醫療財團法人;全國26家的醫學中心,也有一半左右為醫療財團法人。除外,醫療財團法人的病床數佔全台32.4%,而健保費用則每10塊錢有4塊錢是醫療財團法人拿走。(圖2)醫改會從2004年就在關心這個議題。長庚事件是2017年,醫改會其實從2004年就開始。因為張苙雲老師、劉梅君老師、江明修老師、曾敏傑老師,還有我的學術專長之一都是做非營利組織的研究,我們對於一個醫院,尤其是醫療財團法人醫院的經營治理,哪些行為是不應該不允許得,非常地關注與在意。

(圖2)

 

        在2004年,醫改會於記者會中,首先揭露醫院五鬼搬運的弊端。如剛剛陳冲院長說的「透明」,有transparency才有所謂的accountability。所以我們要求醫院的財報準則應公開上網;2009年,醫改會提出「醫療救濟提撥金」的問題;2011年醫改會要求在《二代健保》修法的時候,應加入《陽光法案》以要求健保特約醫院要公布財報。幾乎所有的醫療財團法人有80~85%的收入是來自健保。作為健保付費方的我們有義務、權力了解「到底財報是怎麼一回事?」;2013年醫改會提出「盈餘增加,但人事經費卻減少」的問題。公益支出很難去集合;2014年醫改會舉辦「財團法人醫院不等於財團」的記者會;2014年秀傳的弊端醫改會也提出了申明;(圖3)

(圖3)

 

2015年因為長庚董事長的改選,醫改會投書《財團法人醫院變成財團家族醫院?》,上了財經雜誌;2015年醫改會公布85%的民意,希望盈餘能優先改善血汗醫護;2016年醫改會正式提出醫療法修正條文,同時召開「社福金等於醫院免稅的任意門嗎?」剛剛院長提到,「公益」之所以可以得到免稅,或者有條件免稅的地位,是因為有承擔公益的義務。因此,醫院的社福金就是在體現該醫院的公益義務。然而,當醫院用流刺網去攬客、當醫院大量地把自身成本灌到醫療社福金的時候,恐怕就有問題;然後,2017年醫改會發起聯署,要補強政院版的醫療法的修正案。在長庚事件發生之後,不僅我們提出申明,希望組成調查小組,我個人也代表醫改會加入長庚的調查小組。同時,我也在司改國 是會議委員的任務上提案;2018年,我們即將拜會各個黨團。(圖4)

(圖4)

 

 

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        去年五月的長庚事件,相信大家記憶猶新。醫改會認為這也是長庚對社會的另類貢獻,但是我們非常地擔心。我用一個時間軸跟大家報告(圖5)。遠的不說,我們光看五月長庚的事件爆發之後,九月林口長庚發生疑似濫用子宮鏡的案子;十月馬偕醫院的董事長涉嫌私設公司;十一月台塑集團宣布不退出長庚董事會;十二月礦工醫院爆發高層向廠商收回扣爭議;三月台北市議員揭發新光醫院使用關係企業的無照透析用水系統;三月嘉基工會上街頭,這個是史上所沒有的。只可惜它在嘉義。如果在台北,肯定是一條大新聞;四月份上報引用黨產會的資料,質疑振興醫院左手收婦聯會捐款,右手買關係企業的股票。醫改會都揭露了這些事實。

(圖5)

 

        醫改會整理出了一個事件簿(圖6、7)。從民國95年開始,一樁樁、一件件的發生。每一個醫院所做的、違反規定的,或者是在灰色地帶遊走的,都在其中。那麼,醫療財團法人到底有哪一些問題?我們歸納出兩大項,一個是董事會的治理,另外是關係人的交易。

(圖6)

(圖7)

 

        董事會的治理,簡單地講就是誤將董事當作持份的股東。他把它當作公司,並錯把捐助當投資。「董事會的治理失靈」有五個問題(圖8):一是「國王人馬」,也就是在董事會將捐助捐出來後,成員仍是原捐助企業的關係人。第二個叫「一手遮天」,又叫「吾皇萬歲」,也就是所有重要的事情都由董事長一個人決定。我們醫改會也得到了某財團法人醫院的資料。的確,非常敏感的財務資料,只有董座跟旁邊的人看得到,其他的醫院、組織,都看不到。第三個「董事變股東」,錯把捐助當投資。也就是說董事會在這些捐助人變成董事之後,就藉租金回收他的投資。第四個是「董監事互換」,在人民團體的設計中,董事跟監事有他特定的職責,而換來換去就像球場上球員跟裁判互換。最後,「基層沒有代表」,這個董事會關起門來做什麼決定,沒有人知道。

(圖8)

 

        第二大項,「醫院關係人交易」,一樣有五個問題(圖9)。第一個叫「散財童子」,就是醫院將資金捐給原捐助企業或教會的相關機構學校。當然,不能說不OK,但是要透明、要接受檢視。再來,「萬年包租公」,企業長期跟他的關係企業去租所有能租的東西、買所有能買的東西。無可厚非,企業經營要這麼做,OK,但是請資訊揭露,請公開,而且要讓我們有一個參考值,去了解「該單位是不是用一個合理的價格去做這些交易。」但是,很遺憾地,在財報裡面,這些醫療財團法人都用一句話交代,「依照市場價格。」有說等於沒說。再來,「金主變債主」、「群帶外包」。最後一個,「左手換右手」。

(圖9)

 

        衛福部表示,「目前對醫療財團法人財務已經有三重的監理機制。」醫改會不是不了解。我們衛福部、醫事司的每一個同仁工作都非常地重,我們石司長幾乎沒有一天是好好過日子,一波未平、一波又起。但是政府真的有管理的職責。現在的財報審查機制根本沒辦法抓漏。剛剛院長說,「你公開,自然就有<英英美代子(意旨很閒的人)>去看。」我們真的不是<英英美代子>,我做了十七年的醫改會志工,我們是人財兩失,還要被罵。

        我要講的一點是,我們現在對醫療財團法人所規定的財務報表是舊的格式。除此之外每個醫療財團法人醫院都有非常強大的法務會計部門,他可以做到讓你什麼也看不出來。為甚麼不用新的會計準則?我們去請教國內的會計系教授,他說,「上市櫃公司都已經要求要用新的會計準則。」台灣有不少醫療財團法人規模不小於這些上市櫃公司,為什麼他不用?更何況他有免稅的優待。

       下圖是衛福部醫事司剛公布的 105年財務報告第一次審查意見(圖10)。在這個財報的審查意見中,台灣基督教長老教會馬偕醫療財團法人同意備查,但是我們發現它後來出包;財團法人煤礦業基金會,礦工醫院,同意備查,但是出包;長庚一樣出包。

(圖10)

 

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       「修法的最後一哩路」,醫改會歸納這麼多的弊端,我們希望能在一個民主法治的社會當中,透過制度化的途徑進行改變。針對剛剛提到問題,我們衍生出來的四個修法重點(圖11),包括「搶救血汗醫護條款」。有些人說是「加薪條款」,但我希望精準說是改善血汗醫護的條款。就醫生、護理人員領到合理的報酬是重要的,但對民眾而言,更希望一個身體精神狀況良好的醫事人員在照顧我們的健康;第二個是「提升醫院的公益責任」;第三個是「落實財務監督的機制」;第四個是「強化董監事治理」。

(圖11)

 

        簡單地說,在醫療財團法人的董事會治理中,我們希望有員工董事,並增設薪酬委員會、公益委員會以及監察人。除此之外,監察人除了要有醫療背景,還有財會背景,因為他要去看帳(圖12)。

(圖12)

 

        然後,「落實公益責任」(圖13)。我們希望能知道該單位的總結餘,而不是醫療本業的結餘。大家都知道,非醫療本業的收入更高,然而,這個非醫療本業如果沒有醫療本業,它也收不到這個錢,像是停車場、美食街。再來,「公益金怎麼花?」我們希望能夠有公益委員會來彰顯認可,並取信於社會大眾。再者,希望指派公益監察人增加跨部會的聯合查帳。

(圖13)

 

        第三個是「如何搶救血汗醫護」(圖14)、第四是「如何監管避免醫院五鬼搬運」(圖15)。我們希望醫院對外的捐款,能有一定比例經過政府審核,而不是你的收益五億而你可以捐七億,這是很奇怪的事情。然後,我們也希望醫院在租土地時,不要回流、把錢洗回去。部長剛上任的時候,醫改會就去拜會。部長講了一句話讓我們眼睛一亮,他說,「你賺錢可以,錢要留在醫院。」我覺得這是一個非常重要的宣示,簡潔有力。再來,過去我們要求醫院自己找會計師。而這些醫院規模很大,也有非常強的法務跟會計部門,查這個帳恐怕還是不容易。可能需要一些外控的機制。

(圖14)

(圖15)

 

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        接下來我們整理了一些「有人這麼說」。醫改會整理出來反對醫療法修法的「十大金句」(圖16、17)。在從醫療法修法的過程裡面,有許多的金句:「早知道當初就不蓋醫院」、「老董氣到不想辦醫院」、「為什麼只有一個人做錯事,其他人都要跟著挨卅大板」、「長庚捅簍子,害其他的大財團跟著遭殃、掃到流彈」、「不是所有醫療財團法人都是謀私利,對社會沒貢獻,不應該這麼社會主義。」我們從來沒有抹煞這些醫療財團法人對社會的貢獻。我自己跟我的家人、周圍很多人,都是這幾個醫療財團法人的忠臣、病人。所以,我們都很認可。但是做人總要有原則,這是很基本的。再來,「並不是所有董事都『以營利為導向』,都是很嚴謹的,所以只是受制『財團法人』名稱,讓教會蒙受不白之冤。」名稱的確有問題。剛剛要上來的時候,楊老師特別交代我說,你上去要講,「不要再叫『財團法人』,要叫『公益法人』。」我覺得這個是一個很創意的、很值得大家放在心裡去想。還有人告訴我,「他成立的時候也沒有這樣規定,你們後來才這樣講東講西,這樣違反保護信賴原則、轉型正義。」我記得以前有一位立委說,「以前可以,為什麼現在不可以?」就是不可以。因為時代在變、環境在變、潮流在變,我們整個社會的思維也在改變。

(圖16)

(圖17)

 

「醫療法修法會造成虧損、捐助減少」、「利潤只有2、3%,還要靠業外補貼,政府管太多了吧」、「公益監察人總要懂醫療嘛,你不能隨便派個阿貓、阿狗,那衛福部會面臨立委的關說」、「衛福部自己的端出來的政策,都很多肉桶政治,你實在沒有資格對我們指指點點。」還有人講,「你都規定這麼多,醫院如果真的要想辦法,總是可以鑽漏洞嘛。」、「政府管這麼多,我們也很困難,你是不是要讓小型的經營不下去。只有財團型、企業型的醫院有問題,你不要打翻一竿子人」(圖18)。醫改會這十七年來,我們很認真地關心台灣醫療財團法人的生態。我相信除了極少數的醫院,絕大多數的醫院都有問題。我相信這些醫院,不論甚麼類型的,端上臺面都有禁不起檢視的地方。因為我們積非成是太久了。

(圖18)

 

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        醫改會認為,冰凍三尺、積非成是(圖19)。我們現在的改革,要靠一個醫療財團法人法,恐怕是不夠的;要靠醫療法裡面相關條文的修正,也可能是不夠的。當然也沒有一條是一個神奇子彈。很多人說你們是共產黨阿。我要說,醫院不是不能賺錢,我自己做非營利組織─人權服務組織的研究,非常清楚「穩健的財務是任何一個組織都要追求的」無可厚非,你要很有效率能夠把錢省下來,把這個錢移轉到你的使命、願景、組織任務,都OK。但是,你的盈餘怎麼來?你這個盈餘有沒有讓你因為營利掛帥、績效掛帥、財務掛帥,使得你醫院的醫生無論當初怎麼宣示、帶著多少救人扶病的熱情進到醫療體系,最後都要淪為穿白袍的sales。如果你有過看病的機會,那你一定經歷過。當你的醫生用話術,趁你之危、利用你心理最脆弱的時候,努力遊說你自費。我們其實很難去辨別「你是為我還是為你的績效好?」。

       財團法人醫院不是不能盈餘,但是我們必續仔細探討「你的錢怎麼來?」、「你的錢又怎麼去?」我們賺的錢有沒有被移轉出去?有沒有被做過帳?如果醫院透過盈餘管理等會計手法,做到最後沒有盈餘,然後要我們的醫事人員共體時艱?這絕對不是OK的治理做法。過去醫事人員很服從、認命,單純專注在自身的義務工作上。但是一樣的,時代在變,他們的觀念也改變了,我們恐怕沒有辦法再這樣去說服我們年輕的一輩,醫院為何有盈餘卻不願意改善血汗勞動條件。

(圖19)

 

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        財團法人有三種,各有各的治理弊端。要跨部會,光是衛福部一個部會是不夠的,最後開大門走大路。這是醫改會的資料(圖20),各位可以在PDF上面,或者是醫改會的網站裡面看到。醫改會不是只有打高空,我們請教非常多的專家、老師。我們去規劃,我們不想只是嘴巴上說說。我了解批評比較容易,但我希望我們能夠集眾人的智慧,去規畫出可行的solutions。

(圖20)

 

        下面我用很多的「有人說」。「醫院其實賠錢很多,所以靠業外收入。」(圖21)但是健保署才剛剛公布105年拿健保超過4億(先前是6億現在降到4億),裡面有77%的醫院光靠醫療本業就賺錢,如果加上非醫療本業就有90%以上有盈餘。有些人就會說,「一般企業盈餘5%是合理的,難道要我們盈餘是零嗎?」有一點我們一定要放在心裡,非營利組織的財務管理跟公司營利組織是不一樣的。它們是完全不同的財務管理的概念。有人說,「只有企業型有問題。」(圖22)但其實剛剛提過,其實各有各的問題,所以必須全面翻修醫療法才能根本導正問題。

(圖21)

(圖22)

 

有人說,「醫療法修法會讓偏遠的、小型的財團法人會更難活下去。」(圖23)我們要講,不。因為在我們的設計當中,要求醫院所承擔的責任一定是指扣掉正常營運、教研、醫療公益,並完成稅捐之後,所剩下來的數目,也就是收入結餘,才依照比例來多做更多搶救血汗醫護責任。而絕對不是不管醫院有沒有盈餘,都一律強加不合理的要求;而是要求真的有很多盈餘的醫院,就應該多盡更多責任!

(圖23)

 

 有人說,「你幹嘛一定要非主管的員工?」(圖24),但醫改會認為這個非常重要!有醫療企業工會的理事長告訴我,「我們坐在外面,連團體協商、勞基法賦予我的團體都不能用。因為我根本不知道帳是什麼樣子、長什麼樣子,我都不知道。」所以,我們要先求量變,在求質變。要有人先坐進去,這是最基本的。

(圖24)

 

        然後另外一個是「搭配薪酬委員會」。有人說,「董事會決定就幹嘛要設薪酬委員會?」(圖25)這其實是比照上市櫃公司的規定,他們也設了一個營利型的組織,尚且有這樣的保障。各位可能會說,「那用團體協商走勞基法。」不,兩個的意義不一樣。同時,我們的董事會裡面也需要從員工的角度,讓我們看到這個醫院未來的發展、這個醫療財團法人未來的發展到底要怎麼走。他們第一線接觸我們的服務對象,而他們所看見的、所想的是重要的。

(圖25)

 

也有人會說「為甚麼需要設立公益委員會?」來管理監督社福金的使用。這部分醫改會必須再三強調,財團法人醫院你能夠得到免稅,或者是有條件的免稅,都是因為你promise、你claim你要做公益。所以我就想到昨天研討會上亞東醫院洪芳明主任說,當時醫院的朱樹勳院長跟他講,「只要是對的,你就去做,你有保證底薪。」聽了很感動。確實,我們的醫師、第一線的醫事人員,他們很需要這樣的保證,才能真正的幫助弱勢有需要的病人度過難關,彰顯醫療公益的價值。

        最後, 有人會說,修法也沒用,醫院仍可以以把作帳作到虧(圖26)。對此,醫改會認為修法設計應該有三道機制防堵,首先是不再只看醫療結餘而是看總結餘,其次是強化內控及外控機制,特別是透過透明公開揭露,任何一個民眾都應該可以去查閱與監督。

(圖26)

 

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        接下來我們要帶大家來檢視《醫療法》的修法進度(圖27、28)。攸關醫院治理的修法時程拖這麼久,長庚事件快要一周年了,竟仍然無法完成三讀。此外,我們也要質疑政府對長庚急診風暴事件的後續處理進度,調查工作結束了嗎?結果是甚麼?衛福部有壓力嗎?社會大眾更不可能清楚長庚醫療財團法人對於調查小組所提出來的,以及目的事業主管機關要求醫院改革的部分,到底有沒有改變?甚至還有人說各黨都有立委受託要冷處理、以拖待變,真的是這樣嗎?這讓我們蠻難過與擔憂的。

 

(圖27)

(圖28)

 

        所以,醫改會已經發起70個團體來聯署(圖29),並且要一起去拜訪4個黨團,要求承諾在六月底前安排二三讀。我們要拜託今天在座的邱泰源立法委員,民進黨完全執政、完全負責,不要再推說別的黨團不簽名。這個從楊志良當衛生署長時代就開始擬的案子,為甚麼難產到現在?沒有辦法接受。難道大家是希望拖嗎?台灣是一個健忘的社會,台灣沒有一天以上的新聞。難道這個重要的醫療轉型正義事件,我們可以忍受它再拖下去,然後最後無疾而終嗎?

(圖29)

 

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        最後,我們希望能更深入探討非營利組織的本質與定位問題(圖30)。醫改會唱會董事長張苙雲老師在去年曾經發表一篇文章,原標題是「讓凱撒的歸凱撒」(圖31)。簡單得說,這是一個民主社會,大家都有選擇的自由。如果你認為你醫院的經營管理非常厲害,並要把它經營成一個不靠健保,而且是營利型的組織,那就開大門走大路,大方地承認「我是一個營利組織。」當然也有前輩告訴我,「台灣的民眾沒有辦法接受醫院是營利的。」。其實,民眾在意的是,我的病有沒有被好好地醫治。

        張老師於文章中所提,「生態多樣化」。我們不用執著醫院一定是個慈善的服務業。我想這是一個非常顛覆大家的觀念。只要你這樣做OK的,大大方方的,那麼衛福部也不要總道德勸說,拉弓不射箭。

(圖30)

(圖31)

 

        非營利組織是「社會資產」,又叫「第三部門」、「獨立部門」,形構「公民社會」(圖32)。所以它不只是化約到盈餘不分配,有人說「我那個盈餘都沒有bonus回到我的股東的口袋,我就已經很好了。」不,非營利組織、非營利的醫院不只是這樣,當你這個錢沒有出醫院,但是你把錢拿去軍備競賽、你把錢拿去蓋一些醫院、房舍,然後把醫院蓋在本來就不缺的地方,那麼偏遠的地方怎麼辦?

       非營利是一個組織文化,是一個「社會資產」、社會良心。所以,真正重要的,將這個信念變成一個文化,文化轉化成制度設計。那麼,醫院裡面的每一個醫事人員,在做每一個醫療決定的時候,都是病人的最佳利益。這是我們所期待的。一個從事人權服務(human service organization)的非營利組織,只要達成是break-even、收支平衡就好,不需要像一個公司需要去累積很多的資產當作績效。

(圖32)

 

        醫院如果要靠別人去管你,永遠有很多方法去鑽漏洞。尤其我們的醫界是全台灣最聰明的一群人。如果醫院無心自律,就不配叫「非營利」;既然財團法人醫院選擇走「非營利」,就要像個「非營利」(圖33),主動做到自律,這是非營利醫院應該要有的「做人道理」。

(圖33)

 

       最後,我們呼籲政府對於醫院治理要掌握「少管、會管、敢管」的原則,並且應該仔細參考其他國家怎麼做?美國國稅局IRS怎麼管理免稅的非營利醫院?其他國家的非營利組織如何讓人接受他的免稅是合理的?唯有如此,才能真正讓大家心服口服!時間關係,引言就先到此結束,謝謝大家。

/逐字稿整理:黃山、阮靜慧(醫改會研究助理)

 

延伸閱讀:

一、醫改會劉淑瓊董事長引言之完整PDF請點此

二、觀看直播影片(請點此

三、研討完整議程資訊(請點此