各界迴響與醫改再回應--在地好命善終資源縣市評比 Part II

衛生福利部醫事司長石崇良：

安寧緩和醫療推動希望從住院回歸社區，在居家安寧部分，今年使用者已經比去年同期成長22%，未來也會持續推廣，並鼓勵醫院能結合社區基層診所、長照護理機構，一起來做居家安寧，不一定都要在醫院安寧。

(1061228中央社)

醫改會也支持回歸社區，落實在地好命善終心願；對於居家安寧使用者比去年同期成長22%，醫改會也表示肯定，但政府不該僅以此數據自滿，因為居家安寧這塊還有以下多項亟待改善問題，可惜未見政府具體回應與承諾:

1. 居家安寧使用者雖有成長，占總體安寧療護的比率太低。依據106年健保總額評核會議報告.(https://goo.gl/hkKQw9)，也就是醫改會新聞稿的附件三-3顯示 最近5年來安寧共照服務人數從5290大幅成長至35823，而居家安寧服務人次僅從4753微幅成長至8739，且居家安寧占總安寧件數人次的占率反而由24%下降到15%。建議政府不應只單看居家安寧的絕對數字有成長，而要看各種安寧模式的占率消長，別讓居家那塊占率跟不上醫院安寧的成長。
2. 監察院在105年糾正衛福部乙類安寧居家照護開辦率過低之問題，始終未改善。如果這部分有具體改善，居家安寧人數與占率一定能更具體成長。政府真心要做，就請先來處理這塊！

3.全台安寧資源確有成長進步，但落在台東縣的成功及大武兩個次醫療區，涵蓋成功、長濱、東河、大武、達仁、金峰、太麻里等七個鄉鎮，是完全沒有任何安寧資源的安寧沙漠，當地雖然有居家醫療整合服務卻無開辦居家安寧。面對這樣的健康不平等、同卡不同命的窘況，單靠縣市長之力恐難解決。醫改會呼籲面對此偏鄉結構困境，應由衛福部、健保署與國健署攜手合作來專案補助支援，設計出因地制宜的方案來填補缺角，才有機會讓安寧沙漠變綠洲。

衛生福利部醫事司長石崇良：

ACP短期試辦也許可補助，但長期、全面推廣，就必須考量經費，如使用者付費、政府部分補助、納入健保等，都是考量方向。

(1061228中央社)

醫改會同意ACP諮商服務需要投入人力與成本，對於衛福部公開承諾將政府部分補助、納入健保等納入考量，對此醫改會持以肯定。但我們反對完全由使用者負擔全額，希望政府打打算盤，好好考量以下幾點:

1. 國際經驗:效法美國或加拿大健保做法，提供適度的經費補助，以成功提高醫病雙方投入預立醫療照護諮商(ACP)的意願。
2. 醫改會民調發現，有76%的民眾願意接受ACP，但如果告知接受諮詢需要付費2000元時，原本有意願者只剩44%有意願。在台灣貧窮線與社福補助門檻過高的情況下，醫改會擔心有些收入不高的家庭會因財務考量而不去接受諮商，最後反因為無效醫療拖磨而受害，創造出另種健康人權(善終權)的不平等。
3. 二代健保通過的健保法第72條規定，為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案。建議健保署仔細算算比起無效醫療的浪費與對病家的拖磨，適當給付ACP是否是具有成本效益且符合健保法精神之作法，創造醫病與健保三贏。

衛生福利部醫事司長石崇良：

擬定一份約要2小時，未來一定不是用一般門診，而是用特別門診，畢竟要花相當多的人力和成本。

(1061228中央社)

針對ACP諮商給付，醫改會建議可以仿照國外更彈性的設計。例如，美國加州Medi-Cal保險依照前30分鐘或追加30分鐘，彈性規範給付金額與次數(https://goo.gl/erg9aR )；或參考加拿大BC省分成完整擬訂計畫與諮商之不同給付設計，可讓健保給付更用在刀口，也不用擔心每次都得照2小時規格給付而造成健保財務的壓力。

醫改會評比的指標偏重人口數病床比，服務人力比及健保申報比，對人口數占全國1/6的新北市相對不公平。

(1061228新北市衛生局致力社區安寧照護新聞稿)

1. 醫改會的評比的指標並非偏重人口數病床比，服務人力比及健保申報比，其實還包含透過民調、醫院問卷及縣市衛生局問卷所得數據來綜合評比，總評比也分成充足性(40%)、可近性(40%)、政策面(20%)等三大構面。例如，新北市在政策面成績表現優異，特別是安寧預算占衛生局預算的比例、每位市民的安寧經費預算等數據都優於全國平均值，醫改會高度肯定，這部分的努力也都會適切反映在總成績計算上。也期盼新北在資源的充足性與可近性兩構面上克服現有困難與限制繼續努力，讓鄉親好命善終的基本人權能獲得更妥善的保障。
2. 本次評比透過人口結構來衡量安寧需求，主要是以老人與癌症病人為主要衡量，而非只看總人數，且供需比的比例方式對於各縣市而言都是公平的計算方式。對於人口數占全國1/6的新北市並不會產生相對不公平的計算，這也是供需資源評比常用的方式。
3. 醫改會的評比也並非只看「人口數病床比」，也同時看居家安寧的充足性與可近性，且病床VS居家兩塊的配分比例一致，也已經能反映居家療護資源的實際成績。
4. 醫改會的評比並非只看健保申報，另有透過民調、醫院問卷及縣市衛生局問卷所得數據來綜合評比。以民調為例，新北市民對機構或居家安寧資源的資訊認知、對ACP的宣導認知，都僅在五級分中拿到1-2級分，所轄提供安寧服務的醫院有計畫開辦ACP的意願等指標，也低於全國各縣市的平均表現，也影響排名。這些項目對在地鄉親來說都是重要的好命善終資訊與資源。

淡水馬偕因資訊系統，服務量歸在臺北市馬偕醫院，因此就這一項評比指標而言，新北市僅止一家醫學中心亞東醫院，而臺大金山醫院的安寧照護系以居家安寧照護為主體。所以評量的指標落後不足為奇。

新北市在安寧照護方面，乃透過社區安寧照護計畫，將全市劃分成7大責任區，以亞東、臺大金山分院、淡水馬偕、慈濟、新店耕莘、雙和及汐止國泰共7家醫院為核心醫院，作為29區基層醫療診所的後援，共同建構安寧照護社區網絡。

(1061228新北市衛生局致力社區安寧照護新聞稿)

1. 對於新北市推動社區安寧照顧，醫改會向來肯定。但本次評比發現，新北市乙類安寧居家療護服務符合服務資格院所數7家、實際有申報提供服務的基層診所數僅1家，相較於台北市為100%、嘉義市為8成都有提供服務，顯然偏低。在需求端，從民調發現，僅4.9%民眾知道附近哪裡有居家安寧團隊，顯示居家安寧推動在醫院端及民眾端仍有很大的進步空間。

2.如新北新聞稿所言，分成7大責任區，但這次醫改會分析發現，新北有5個醫療網的次醫療區都屬於居家安寧的資源缺乏區(以10萬人口應該要有1個居家安寧團隊為低標)，也是新北被扣分的主要部份。此外，檢視幾家核心醫院，例如亞東、台北慈濟、汐止國泰、耕莘、雙和共4家區域醫院，平均占床率為45.6%，汐止國泰甚至僅有21%，顯示實際提供服務量仍偏低。