借鏡半世紀前美國的省思:重塑台灣外傷系統時機已現

 

陳昭文(高雄醫學大學附設醫院外傷及重症外科主任)

1966年美國科學院針對緊急醫療發表一份里程碑式的文章:「事故死亡與失能:現代社會怠忽的疾病」。這篇文章中提出幾個重點:「公眾對外傷導致之死亡或失能問題感知過於駑鈍,政府針對外傷問題造成的衝擊提供不對等的支援,醫療或健康組織無法就現存資料驅動品質改善或教育民眾的動力。」這篇文章不但成為近代緊急救護的白皮書指南,也敲開了美國緊急醫療系統革新的大門,促使院前救護,急診醫療,與外傷系統各自蓬勃發展,並在緊急醫療共構結構中扮演各自的互助當責角色。在半世紀後的台灣,急重症需求有增無減,緊急醫療照護環境仍然相當嚴峻。筆者剛好拜讀近日醫界前輩的《醫醫相害何時了》一文,其中提及對外傷照護之觀點,與我們許多夥伴努力在目前艱困環境下,希望以毅力及勇氣堅持導引政府政策及資源到位之方式略有差異。這也正映襯出台灣外傷系統的困境,也剛好使我們重新溫習半世紀前振聾發聵的聲音。公眾對外傷導致之死亡或失能問題感知過於駑鈍。

台北市是首善之區,北北基的事故傷害死亡率亦相對全國為低。但一個擁有充沛醫療資源,且社區環境相對安全的區域,各醫院反而易出現重大外傷暴露量不足現象。當處置量能不足,就容易在重大外傷事件處理過程出現瑕疵,也就需要更多的時間成本與備援機制去累積經驗與保障品質。但這不是台灣其他地區的寫照,很多地區反倒是外傷資源不足,接收或轉送病患都是煎熬。此外,除了惡性腫瘤,外傷仍是自幼兒至青壯年族群的頭號殺手。若幸而自重大外傷死亡威脅掙脫,除了伴隨更多的醫療資源耗用,接踵而至更可能是長期失能。過去政府與民眾對違規超速、行人路權,甚至酒駕等積存問題,遲遲無法建立社區傷防意識並有效處理,就連醫界對外傷照護之資源優化都有歧異。以筆者所在之南疆醫院,持續磨合耕耘了十三年,歷經三任院長不計盈虧支援,才逐步整合急診、外傷病房及重症場域,讓外傷團隊各司其責的角色得以穩定。目前環境,若非醫院有前瞻視野與當責擔當,其實許多急診醫師碰到重大外傷,還是無法得到稱職的外傷團隊支援,許多民眾暴露在殘缺的外傷照護網仍不自覺。政府針對外傷問題造成的衝擊提供不對等的支援。





但在現今的醫療環境與健保制度下,充滿不確定因素的急重症業務,並不是管理階層的營益佳餚。但緊急醫療是社會的公共財產,急救責任醫院也被賦予安全網的織成角色。若沒有評鑑機制稍微制衡下,這些重大外傷病患可能早已被許多醫院揚棄成為院際人球。但我們必須反思,為何心肌梗塞有醫院搶著接收,重大外傷大家避之唯恐不及,甚至資源湊合著用即可?不可諱言,我們許多醫療制度師法歐美,但筆者旅美期間所見識到的外傷醫療,是傷患到院前明確警示,抵院時外傷團隊待命,現場處置明快又各司其責。這種服務的代價是一次外傷小組啟動費用從六千到一萬五千美金不等。反觀國內,醫政管理單位與掌管資源分配的健保署,似乎不太理解甚麼是政府單位間裡應外合的加乘效應,評鑑時端大陣仗,給資源時小家子氣。更令人疑慮的是,當討論外傷相關政策時,往往刻意忽略或壓抑實務從事外傷照護提供者的聲音,不積極思考外傷系統再造議題。評鑑時又賦予醫院過多的角色與期待,反而驅使無法滿足評鑑要求的醫院必須透過造假生存。在棒子與蘿蔔不相符的資源配置下,希冀台灣整體外傷照護品質能真正改善,仍有相當大的難度。醫療或健康組織無法就現存資料驅動品質改善或教育民眾的動力。

我們社會過去所經歷的災害死傷,絕對是改善未來外傷照護的沃土。但過去舉凡邱小妹的轉診案件、塵暴氣爆災難、或屢見不鮮的酒駕傷亡,拖板車死角車禍等,到底為我們的緊急醫療系統,社區安全或傷害預防挹注了多少改善提升的能量?我們的政府已經保管了太多緊急醫療救護或照護的歷史資料,卻未能善盡管理人角色,只管不理地任其沉睡崩解而洞見難尋。癌症是當今醫學的顯學,相關登錄也有資源挹注。但外傷醫學會為了主動改善全國外傷照護品質,二年前曾號召全國外傷照護醫院,主動進行登錄資料彙整進行解構分析嘗試找出最佳照護模式,也發掘了許多令人驚異的事實與實務經驗。在觀察外傷照護的歷史軌跡時,詳實的資料建立取決於可靠的登錄員,然而在徵詢相關業務單位提供登錄系統建立或登錄員訓練資源協助時,卻常得到政府的軟釘子或閉門羹。當國際社會已經成功地從外傷歷史資料萃取洞見時,我們政府卻連事故傷害流行病學資料也無法得知,更遑論要進行問題發掘及對策改善。以半世紀前的彙智結晶,映照目前現況,「外傷」在五十年後的台灣,對於民眾或是政府而言,仍是一種被輕忽的病症。但這種令醫學中心管理者也難以作為的處境,或許也應是政府與民眾共同思考緊急醫療價值與重塑外傷系統的時機矣。

 

(本文內容刊載於 105.12.23 蘋果日報,經作者同意授權本會轉載,特申謝忱。)